- 肺癌（原发性支气管肺癌）
- 作者：梁永杰|发布时间：2009-08-13|浏览量：599次
肺癌源于支气管粘膜或腺体；WHO1997年：恶性肿瘤死亡705.5万，肺癌占19%，发达国家发病率居男性第一，女性仅次于乳腺癌。发病高峰60-79岁。男女2.3：1；种族、家属史与吸烟对发病有影响。
上海东方医院呼吸内科梁永杰
中国肺癌流行病学
我国发病率呈增长趋势。2005年497,908 新发病例%。
病因：
吸烟：上皮纤毛脱落、增生、鳞状化生、核异变。
职业因素：石棉、砷、铬、煤烟和石油多环芳烃。
空气污染：女性腺癌与烹调油烟有关。工业废气、沥青。
电离辐射:中子危险性高于α射线。
癌基因活化和抑癌基因失活；病毒、真菌、结核瘢痕、免疫低落及家族遗传等。
解剖学分类
中央型：段至主支气管，约3/4，鳞癌和小细胞癌多见。
周围型：段支气管以下，约1／4，腺癌多见。
病理学分类
（1）非小细胞肺癌：鳞癌：老年男性多，吸烟密切。中央型多，腔内生长-肺不张或阻塞性肺炎。易坏死空洞。生长慢转移晚，手术机会多。腺癌（包括细支气管-肺泡癌）：女性多，年龄轻，与吸烟关系不大，管外生长。血行转移早。易引起胸腔积液。小细胞癌：恶性程度高，1／5。生长快转移早。神经内分泌颗粒（5－HT、儿茶酚胺、组胺）-类癌综合征。
（2）小细胞癌：1／5，恶性程度高。生长快转移早。神经内分泌颗粒（5－HT、儿茶酚胺、组胺）-类癌综合征。
临床表现
一、原发肿瘤症状
刺激干咳，持续呈高调金属音。肺泡癌大量粘液痰。
咯血：中央型肺癌多见，以痰血或间断血痰为主。
局限性喘鸣：支气管部分阻塞。
：肿大淋巴结压迫主支气管、胸腔或心包积液、膈麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累引起胸闷气急。
体重下降，肿瘤坏死、继发性肺炎引起发热。
二、肿瘤局部扩展
胸膜、肋骨和胸壁侵犯导致胸痛，受累处压痛。
肿瘤压迫大气道出现吸气性呼吸困难。
侵犯食管、气管－食管瘘引起咽下困难。
纵隔淋巴结压迫喉返神经表现为声嘶。
上腔静脉阻塞出现头面颈部和上肢水肿及胸前静脉曲张。
Horner综合征：肺上沟癌压迫颈部交感神经，病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部胸壁无汗。
压迫臂丛神经引起腋下、上肢内侧疼痛。
三、癌肿远处转移
中枢神经转移：头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、半身不遂，颅内高压。骨骼转移：肋骨、脊椎骨、骨盆局部疼痛和压痛。
肝转移：厌食、肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水。
淋巴结转移：锁骨上淋巴结常见。固定坚硬，融合，无痛。
皮下转移出现皮下结节。
四、副癌综合征
肥大性肺性骨关节病：侵犯上下肢长骨远端，杵状指。
柯兴氏综合征：肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高。男性乳房发育。
抗利尿激素不恰当综合症：低钠血症，呕吐、乏力、嗜睡等水中毒症状。
脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病。
骨骼破坏或甲状旁腺样激素引起高血钙症。
燕麦细胞癌和腺癌因5-羟色胺分泌导致气管痉挛、心动过速、腹泻、皮肤潮红，皮肤炎、栓塞性心内膜炎等类癌综合征表现。
肺癌影像学及其他检查
1、胸部X线检查：
中央型：肺门类圆影，边缘分叶；肺门淋巴结融合肺不张成“S”征象。食管受压；压迫膈神经-膈高位。
周围型：类圆形，边缘分叶、切迹或毛刺。空洞壁厚偏心内壁不规则。胸腔积液，肋骨破坏。细支气管肺泡癌可有结节型和弥漫型，后者须血行播散肺结核鉴别。
2、CT：敏感性高，可发现心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、膈面下病灶；判断肺门和纵隔淋巴结肿大。
3、MRI：了解与心脏大血管、气管、胸壁关系，评估手术可能。心脏起搏器者为绝对禁忌证。
4、PET：18-FDG摄取量反映肿瘤侵袭及生长速度。
5、痰脱落细胞检查：非小细胞肺癌阳性率70-80％。
6、支气管镜：刷检活检阳性率90％。远端病变荧光屏下活检。
7、经胸壁穿刺：外周病灶荧光屏或CT引导穿刺吸引。
8、纵隔镜和胸腔镜：淋巴结、胸腔积液和胸膜肿块性质。
9、开胸探查：痰细胞学、气管镜和针刺活检未确诊者。
10、癌胚抗原、可溶性膜抗原CA-50，CA-125，CA-199，NSE缺乏特异，但用于动态监测。
诊断
高危因素人群特别需要仔细检查：
1、>40岁，吸烟指数＞400年支；
2、刺激性咳嗽，原呼吸道疾病咳嗽性质改变；
3、持续反复痰血；
4、反复同一部位肺炎；
5、“肺脓肿”无中毒症状，无大量脓痰，抗炎效果不显著；
6、四肢关节痛及杵状指（趾）；
7、X线局限性肺气肿或肺不张；圆形病灶和单侧肺门影增大；
8、原有肺结核病灶形态改变；
9、无中毒症状胸腔积液，血性进行增加者。
鉴别诊断
1、肺结核
l 肺结核球：年轻多，上叶后段和下叶背段，钙化点，周围纤维灶。中心空洞，洞壁规则较薄，直径<3cm；
l 肺门淋巴结结核：儿童或老年多，发热，结核菌素强阳性。抗痨有效；
l 急性粟粒性肺结核：年龄轻，发热。X片病灶均一。肺泡癌为大小不等结节，边界清楚、密度深。
2、肺炎：起病急，寒战高热伴呼吸道症状，抗菌治疗有效；癌性阻塞性肺炎吸收慢。
3、肺脓肿：起病急，寒战高热、咳大量脓臭痰，白细胞和中性分类增高。X线示空洞壁薄，液平，周围炎症。
4、结核性渗出性胸膜炎与癌性胸水鉴别。
治疗
根据机体状况、 病理、侵犯范围，合理治疗提高治愈率和生活质量。非小细胞肺癌采取手术联合放疗或化疗， 局部晚期可进行新辅助化疗联合手术；小细胞肺癌主要方案为化疗联合手术或／和放疗。
一、化学药物治疗：
小细胞肺癌对足叶乙甙、顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、去甲长春碱（ NVB ）、吉西他滨、紫杉醇等化疗敏感。
非小细胞肺癌对化疗反应差。用于失去手术机会及放化疗，或术后辅助化疗。
二、手术治疗：
以肺叶切除术为宜，肺段和楔形切除仅用外周病变或肺功能不良者。非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期行手术切除治疗。同侧纵隔淋巴结受累患者可行病灶及淋巴结切除。小细胞肺癌诊断时>90％已有转移，主张化疗+手术。
肺功能FVC >2L，FEV1/FVC > 50％可考虑手术。
三、放射治疗：使DNA变性。
根治用于病灶局限、不便手术者；姑息方法用于缓解症状（骨转移痛、骨髓压迫、上腔静脉综合征和气管阻塞及脑转移）。
小细胞肺癌对放射治疗敏感，其次鳞癌。40-70GY分5－7周照射。可采用60钴γ线，高能Ｘ线等。注意白细胞减少、放射性肺炎、肺纤维化和食管炎。并发放射性肺炎应用糖皮质激素治疗。
四、局部治疗：支气管动脉灌注栓塞、纤维支气管镜电刀切割、激光烧灼。经纤支镜引导腔内置入放疗。
五、生物缓解调解剂：干扰素（2×106单位）每周3次、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）。
六、中医药治疗：协同作用，减少放疗、化疗反应。
非小细胞肺癌治疗新途径-靶向治疗：
靶点主要为表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）;
EGFR酪氨酸激酶抑制剂（易瑞沙、特罗凯）对女性、未吸烟者、腺癌和亚洲患者有较好疗效。
抗血管生成制剂（Avastin）与血管内皮生长因子结合，抑制肿瘤血管生长。
预防和预后
减少吸入含致癌物质污染的空气和粉尘；对高发病人群普查，早期发现及时治疗。
肺癌预后取决于诊断治疗时机。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌较差。
