激光创面修复

随着激光治疗水平的提高, 激光已成为一些皮肤色素性疾病及浅表血管性疾病的最佳治疗方法。激光治疗这些疾病的一个重要原理就是光致发热作用。利用激光热效应凝固、汽化的方式祛除病变组织达到治疗目的, 但激光在治疗这些疾病的同时会对皮肤产生不同程度的热损伤, 形成不同程度的热损伤创面, 如处理不当, 容易产生色素沉着, 瘢痕等并发症。因此激光创面的修复问题需慎重对待。湖南省人民医院整形激光美容外科谭军

一、激光创面的分类

1、按创面形成原因分

（1）热扩散损伤性创面是指为利用病变组织选择性吸收激光达到治疗疾病目的的同时, 由于热量的扩散而造成周边皮肤损伤而形成的创面, 如Q开关激光创面和可调脉宽长脉宽激光创面。这类创面根据激光波长可知创面的深度, 波长越长, 创面越深。

Q开关激光由于脉冲时间短, 治疗光斑小, 这类热损伤创面一般较轻, 容易修复, 修复后不留瘢痕。Q1064长波激光的穿透深度能达到真皮深层,Q1064治疗后有渗血, 但因光斑小, 创面呈点状, 仍愈合快。Q532激光治疗深度一般在表皮层, 损伤浅,但有可能刺激黑色素细胞合成黑色颗粒增加而造成色素沉着, 因此要注意防晒、防色沉。

长脉宽激光由于脉冲时间较长, 相对容易造成热量扩散, 致非特异性热损伤, 因此创面比Q开关激光创面相对重要, 创面修复需慎重对待, 多次治疗后更需防止瘢痕增生和色素脱失。

(2) CO2激光汽化磨削性创面根据汽化磨削厚度可知皮肤创面深度, 国治疗目的和具体操作的不同而表现各异。汽化体表小肿物如痣细胞痣、扁平疣、脂溢性角化症、汗管瘤等形成的散在小创面。这类创面容易愈合, 在面部可以达到无瘢痕愈合。汽化面积较大时如作瘢痕磨削或贝克痣磨削等形成的较大、较深创面则处理上较复杂, 且预后不明确, 需特别注意防止瘢痕增生、色素沉着或色素脱失等并发症。

2、按创面深度分

（1）1度损伤表皮角质层、透明层、颗粒层甚至棘细胞层受到损伤, 而表皮基底层未受到损伤。肉眼观察伤处呈鲜红色、无肿胀或轻度肿胀,干燥无渗出, 上皮完整无创面形成, 触诊局部温度高于正常皮温, 皮肤触觉敏感灼痛, 轻触及抚摸均感疼痛加重。红肿处压之褪色。

（2）浅2度损伤即表皮层已接近全部损伤或残留少量基底层细胞, 实际上已部分损伤真皮乳头层。肉眼观察伤处可出现薄壁大水疮, 疮液透亮。

二、激光创面修复方法与临床选择

1、包扎方法

包扎方法是用无菌敷料包扎创面, 使之与外界隔离, 以保护创面, 防止感染, 促进创面愈合。一般操作方法为, 激光治疗后形成创面, 在创面上先用一层油纱布如凡士林纱布或具有半透膜性质的生物敷料内贴, 注意油纱布的油质适量, 因为油太多, 创面引流不畅, 油太少, 则更换困难。放置内层敷料后, 外加多层无菌纱布包扎。一般在包扎后两天换药, 视情况决定是否更换内层敷料, 若内层敷料帖附紧且较干燥无积液则无需更换。否则需更换敷料。包扎稳妥者亦可在治疗后5天进行第一次换药, 不更换内层敷料直接进行半暴露。创面一般在1周一2周愈合。

2、干燥暴露方法

暴露方法是指在创面上仅外涂药物, 不覆盖任何敷料。药物不同, 处理上差异较大。药物大致可分为两大类, 结痂药和不结痂药。干燥暴露方法使用结痂药。结痂药一般杀菌力强, 包括有收敛作用, 可促进创面干燥结痂的促结痂药如含银含汞等西药制剂、虎杖紫草烧伤油等中药制剂, 及抗生素药膏如红霉素眼膏、四环素眼膏、百多邦软膏等,这类抗生素药膏虽没有促进创面结痂的作用,但这些药膏能很好地防止细菌感染, 创面渗出一定时间后会自然干燥而结痂。结痂通常在治疗后1天一2天就形成。用结痂药一天换药通常只需3次左右, 结痂后可停用, 待痂皮自行脱离, 创面即愈合, 时间一般1周一2周。

3、湿润暴露疗法

使用湿润烧伤膏, 它通过非杀菌的抑菌方式预防和抗感染, 并能维持创面的生理湿润状态, 提供创面修复所需的营养要素, 从而促进创面愈合, 预防瘢痕增生。为保持创面的生理性湿润, 需要每4小时一6小时换药一次。创面一般在1周一2周内愈合。该疗法的最大优点是创面始终保持生理性湿润环境, 促使基底有生机的细胞有序分裂增殖达到生理性愈合。治疗过程中不会因暴露、干燥产生疼痛, 也不易发生感染。

4、激光创面修复方法的选择

激光创面修复方法的选择需根据具体情况而定, 并无固定模式,但需遵循一些基本原则。

根据部位来选择, 一般躯干和肢体等着衣部位选用包扎方法, 头面颈等暴露部位选用暴露方法。可根据创面的大小选择不同的药物,一般点痣创面或其他一些散在的、小面积的创面可选用抗生素药膏, 因为这些药膏单位剂量小, 价格便宜, 使用方便。而面积较大的创面可首选湿润烧伤膏, 因为它不仅具有抗感染的
作用, 而且具有抗生素药膏不具有的能维持创面的生理湿润状态, 提供创面修复所需的营养要素, 从而促进创面愈合, 具有远期预防瘢痕的作用。无论选择何种药物如发现过敏者应及时更换治疗药物, 并进行对症治疗。

三、激光创面处理重点

1、减轻余热损伤

激光治疗后, 为减轻余热损伤, 应立即进行冷敷, 迅速降温, 使热扩散损伤降至最低。冷敷一方面减轻热扩散, 另一方面在降低局部血循环时也降低组织氧耗量,从而减轻热损伤。冷敷的温度尚无定论, 一般认为5℃ 左右为宜。持续时间以冷源去除后不痛或无烧灼感为准, 一般应在20分钟一30分钟。冷敷后外涂湿润烧伤膏亦有吸收余热减轻余热损伤的作用。

2、预防创面感染

虽然激光治疗的同时可将创面局部的细菌杀死, 有一定的灭菌作用, 一般不容易感染, 但激光治疗的本身是一个美容问题, 稍有感染即可导致创面加深并遗留疲痕, 所以术后预防创面感染非常必要。小范围的激光创面可通过局部换药来预防创面感染, 无需口服或静脉滴注抗生素, 但面积较大的激光创面可考虑辅用口服或静脉滴注抗生素来预防感染。

激光皮肤磨削术后4天一7天, 如果创面疼痛逐渐加重, 伴有局部颜色变深, 分泌物增多和出现水疱等, 可能是单纯疱疹、细菌、霉菌或接触性皮炎的临床表现。对上述情况的错误诊断或治疗不当都可引起创面延迟愈合或产生早期增生性瘢痕。从临床经验上讲, 激光手术后发生感染的概率并不多, 单纯疱疹感染或复发偶有出现。治疗前应注意了解是否有单纯疱疹病史, 以便及时预防和治疗。

3、促进创面愈合

激光创面的面积和深度均可人为地控制, 一般损伤程度有限, 加上皮肤本身具有较强的修复能力, 因此激光创面只要能防止感染加深, 都能在1周一2周愈合。创面处理方法不同, 愈合时间会有一些差异。处理得好, 可促进创面愈合, 反之则妨碍创面的愈合。创面常用药物促进创面愈合的机制各不相同, 抗生素软膏类因能较好地预防感染而实现创面愈合, 中药制剂如湿润烧伤膏因含有杀菌或抑菌和促创面愈合的成分而促进创面愈合。

4、预防色素沉着

色素沉着是激光磨削术后常见的并发症。色素沉着的发生率因人种不同而不同, 白种人低, 黄种人高。色素沉着一般在激光磨削术后1个月左右出现, 2个月为高峰, 一般持续半年以上, 个别人在创面愈合后就可以看出色素沉着, 且持续时间较长。

色素沉着及消退的发生机制很复杂, 影响的因素也很多。目前的一些研究认为, 正常皮肤中的琉基抑制酪氨酸氧化为黑色素。由于激光磨削, 大量的琉基被去除, 因而酪氨酸酶活性增高, 使局部黑色素加深另外, 由于磨削的强烈刺激, 酪氨酸酶活性进一步激活, 从而使色素生成增加。黄体酮和雌激素可解除谷光甘肽对酪氮酸酶的抑制作用, 紫外线可增强酪氨酸酶的活性, 铁、汞、砷、银等对琉墓的亲和力大于铜离子, 而与琉基结合释放铜离子,使酪氨酸酶的活性增强而加重色素沉着。

根据这些研究, 为减少术后色素沉着的发生,治疗后应减少户外活动, 避免日光及接触光敏物质如煤焦油、补骨脂素等, 避免使用刺激性化妆品,尽量少食用含铜、铁、汞、砷、银等元素的食物,多食含锌、维生素C丰富的食物。氢醌能抑制酪氨酸酶活性, 局部使用可抑制色素颗粒形成, 预防色素沉着。

5、预防瘢痕增生

二氧化碳激光器发出波长为10600nm的远红外不可见光, 能迅速被水吸收, 使细胞内外的水分即刻加热并气化。但连续过的热传导导致了非特异性的周围组织损伤, 易于出现增生性瘢痕等并发症, 近年出现了高能超短脉冲二氧化碳激光器和配有微处理器控制的高速旋转镜头的连续二氧化碳激光器, 这两类新型二氧化碳激光器激光作用时间短于能造成皮肤损伤的热驰豫时间, 能很好地防止治疗组织的残余热量的非特异性传导, 使破坏程度大大降低, 也使术后出现瘢痕增生的几率降至最低, 但瘢痕增生仍是激光磨削术后的重要并发症, 除与激光的性能有关外, 它与磨削深度密切相关, 如达到直皮深层则极易形成瘢痕或瘢痕增生。治疗区有感染或继发感染,都会加深创面而引起瘢痕增生。

正确的创面修复方法使创面尽快修复是预防瘢痕增生的第一步。激光创面修复后预防瘢痕增生的方法以药物治疗为主。常用的药物如口服的积雪苷片, 外用的积雪苷霜、康瑞保软膏、疤痕霜、疤痕平等, 也可采用激素注射疗法、压迫疗法、激光治疗、放射疗法、硅胶膜帖附等方法。预防瘢痕增生要早, 创面愈合后即可开始, 要持久, 坚持3个月一6个月以上。