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- 王凌副主任医师 副研究员
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医院:
复旦大学附属妇产科医院
科室:
妇科
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- 反复自然流产的中西医结合诊断与治疗
- 作者:王凌|发布时间:2011-06-23|浏览量:2554次
反复自然流产( RSA) 既往称习惯性流产; 中医学
称之为滑胎, 是常见妊娠并发症。除少数因染色体异
常、黄体功能不健全及生殖器畸形等致病因素外, 多数
原因不明(1) 。随着生殖免疫学科的兴起与发展, 中西
医结合及生殖免疫研究工作者对RSA 的免疫性病因、上海红房子医院妇科王凌
免疫发病机理、诊断及治疗进行了较为系统的研究。
迄今为止, 无论从生殖免疫学角度认识RSA, 还是从
中医学辨证施治滑胎, 人们对这一妊娠并发症的病因、
发病机理有了更深入的了解。由于在中西医两方面认
识上的进步, 带来了RSA 诊断与治疗明显的进步, 并
获得较好临床疗效。本文从RSA 的病因病机、辨证分
型、中西医结合诊断与治疗方案及其最新进展进行探
讨。
病因病机
中医学认为滑治的病因有多种, 其中主要因肾虚
冲任不固, 不能摄血养胎; 其次是气血虚弱, 不能滋养
胎元; 血热亦可引起滑胎。
生殖免疫学研究表明, 胎儿 胎盘单位, 在免疫功
能健全的母体内得以存活10 个月之久, 依赖于母 胎
免疫介面为中心环节的免疫调节环路; 依赖于胎儿
胎盘单位( 特别是滋养层细胞) 有效表达父方抗原, 并
被母体免疫系统识别, 产生有效的免疫应答。其结果
是对胎儿 胎盘单位产生免疫促进作用。这已经不是
既往概念上的母体被动免疫耐受; 而是母体有效免疫
识别所导致的主动免疫耐受( 2) 。在RSA 免疫病因中
具有重要地位的是, 在孕早期, 绒毛外滋养层细胞及合
体滋养层细胞滋养层/ 淋巴细胞交叉- 反应性( TLX)
抗原( 如HLA- G) 表达功能障碍; 母体免疫系统不能
有效识别这些在母 胎免疫调节中起关键作用的抗
原, 致使对胚胎具有免疫保护作用的封闭抗体等因子
缺乏。在母 胎免疫界面出现了由IL2 等介导的针
对胚胎抗原的杀伤效应; 局部NK 细胞被激活, 最终胚
胎因源于母体的免疫排斥而导致原发性流产( 3) 。
导致RSA 另一类免疫性病因是: 有些妇女体内存在亚临床自身免疫损伤倾向。这些生育期妇女体内自
发产生自身抗体或同种抗体, 这些异常增高的抗体对
胚胎有损伤作用。如磷脂抗体属自身抗体, 它主要介
导血小板与胎盘血管内皮细胞粘着, 并形成血栓, 造成
胎盘局灶性梗死。随着胎盘梗死面积扩展, 乃至影响
胚胎与母体间的物质交换, 从而形成继发性流产。夫
妇间ABO 或Rh 血型不合, 主要因母体产生了高滴度
的抗父方血型抗体。若受孕胚胎与母体血型不合, 将
导致母体产生抗同种血型抗体; 高效价的血型抗体或
直接影响胎盘功能, 或通过胎盘进入胎儿体内, 使胎儿
红细胞凝集损伤, 并继发胎儿多脏器功能衰竭, 亦形成
继发性流产。由透明带自身抗体引起的流产主要因透
明带自身抗体对孕卵的直接损伤作用, 临床常表现为
原发性流产或不孕( 3) 。
中西医结合辨证分型
生殖道畸形需借助于手术矫正予以治疗; 染色体
异常或基因缺陷, 需借助于基因治疗等予以处理。本
文所涉及的辨证分型是建立在除外以上病因基础上的
中西医结合辨证分型。根据生殖免疫学微观辨证, 结
合中医宏观辨证, RSA 可作出以下病因分型。
1 母 胎免疫识别低下型 这一型主要表现为
封闭抗体缺乏, 是RSA 的主要病因类型。原发性流产
常表现为封闭抗体及其抗独特型抗体共同缺乏; 继发
性流产仅表现为封闭抗体抗独特型抗体缺乏。封闭抗
体生物学作用的主要靶标抗原为表达于绒毛外及合体
滋养细胞的TLX 抗原。研究结果表明, RSA 患者可
能因滋养细胞不能有效表达CD3 及CD4 相关TLX 抗
原, 母体不能产生抗CD3、CD4 封闭效用( 4) , 胚胎因得
不到母体的有效免疫保护而被排出体外。此型RSA
实际上因作用于TLX 抗原的封闭抗体独特型 抗
独特型网络调节紊乱, 致使母 胎免疫介面免疫活性
细胞功能异常, TH1 型细胞因子表达增加, TH2 型细胞
因子表达下降, 打破了母体对胚胎的免疫耐受状态。
中医辨证: 肾气不固, 胎火上炎; 肾气不足, 冲任不
固, 胎失所系; 同时, 胎火上炎, 火为热之极, 迫血妄行,
损伤胎元。
2 母 胎免疫识别过度型 此型主要表现为母体内自身免疫和( 或) 同种免疫力异常增高, 是RSA 的
重要病因类型, 可由多种免疫异常因素引起。磷脂抗
体是引起RSA 的重要原因之一, 2 糖蛋白与作为血小
板主要成分的磷脂结合后暴露了与磷脂抗体作用的抗
原表位, 一旦磷脂抗体与该抗原表位结合, 则介导血小
板与胎盘血管内皮细胞粘着, 从而促进血管血栓形成;
随着胎盘血管血栓形成加重, 胎盘发生梗死; 随着胎盘
梗死面积扩大, 直接影响母 胎间物质交换则流产发
生。因此由磷脂抗体所致的RSA 常表现为继发性流
产。夫妇间ABO 及Rh 血型不合, 血型不合的妊娠可
促使母体产生抗父方血型抗体。高效价血型抗体或直
接作用于胎盘滋养层细胞, 损伤滋养层细胞生物学功
能, 或通过胎盘进入胎儿体内, 使胎儿红细胞凝集受
损, 继而胎儿可发生高胆红素血症, 引发多种重要脏器
功能衰竭, 胎儿死亡。因此, 由血型抗体异常增高引起
的RSA 亦常表现为继发性流产。透明带抗体可引起
早期流产或不孕症。透明带抗体结合于孕卵表面, 干
扰孕卵着床形成不孕; 即使孕卵着床, 也因透明带抗体
对孕卵的损伤作用, 引发早期流产。因此, 由透明带抗
体引起的RSA 常表现为原发性流产( 3) 。
中医辨证: 湿热粘滞、气滞血瘀。机体的机能活动
( 如免疫功能) 异常, 形成热证; 孕期机体运化水湿功能
受损, 蓄积停滞体内, 形成湿证; 热耗津液, 湿多粘滞,
以致气滞血瘀, 胎失涵养, 或肾阴虚火旺; 肾为生胎之
元, 肾阴虚者或不得胎, 或得胎而胎不安( 5) 。
3 母 胎免疫识别紊乱型 这一型是临床上最
为棘手的RSA 病因类型, 发病率不高, 但处理十分困
难, 一方面表现为封闭抗体缺乏, 显示母 胎同种免疫
识别功能低下, 母体对胚胎的免疫保护作用削弱; 另一
方面表现出自身免疫或同种免疫损伤作用异常增高。
这实际上反映母体内自身免疫和同种免疫功能异常以
及母 胎免疫调节功能紊乱达到了比较严重的程
度( 3) 。
中医辨证: 湿盛热积, 肾虚血瘀。湿伤脾胃, 运化
之源不足, 以致气虚, 气虚则血瘀。肾阴虚与热积相互
滋长, 肾阴虚胎失所系, 热灼津液, 加重血瘀, 则胎失涵
养。
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