《现代肿瘤医学》刊出-B超引导空芯针穿刺活检对于乳腺肿块诊断作用的分析

B超引导空芯针穿刺活检对于乳腺肿块诊断作用的分析

1： 210004  南京  南京医科大学附属南京市妇幼保健院 乳腺科

2： 200032  上海  复旦大学附属肿瘤医院  乳腺科

3:  210004南京中医药大学第一临床学院 外科教研室

刘小丰¹*， 张家新²，  沈慧¹，  陈飞¹， 周茜¹，  谢晖¹，   陆澄^1，3南京妇幼保健院乳腺科刘小丰

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【作者单位】　  南京医科大学附属南京市妇幼保健院乳腺科，江苏 南京 210004

【作者简介】　刘小丰，男，（1972 - ), 江苏泗洪人，主治医生，乳腺专业博士学位。主要研究方向：乳房重建与乳房整形。

 

乳腺肿块是乳腺癌的一个重要临床表现。在临床工作中乳腺肿块的鉴别诊断有着非常重要的临床意义。本文总结复旦大学附属肿瘤医院乳腺科2006年8月至10月住院患者的B超引导空芯针穿刺活检（core needle biopsy, CNB）的临床资料。试图总结出B超引导CNB在临床可触及乳腺肿块方面应用时的 适应征、优缺点、注意点和一些技术细节。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

   2006年8月至10月，共计103例住院患者行CNB, 均为女性，年龄38-80 岁，平均年龄 53.6岁。均有临床可以触及的肿块，肿块直径1.5-7.5 cm，平均直径2.7cm。其中，恶性患者多数有乳腺癌的典型B超表现：病灶呈低回声、回声不均匀、边界不清晰、形态不规则等。

1.2. 穿刺针和B超机

   穿刺针由美国巴德国际有限公司生产，型号MN1416或MN1413。即直径都为14gauge，分别长约16cm和13cm。弹射取材的距离选择为22mm。B超为GE  logiq便携式。

1.3. 方法

   操作人员均有B超检查和空心针穿刺的经验。穿刺切口的选择和取材部位的选择等技术细节见讨论部分。穿刺出的标本立即放在甲醛固定液中观察是否下沉以及组织条的颜色和长度。本组病例研究中，研究者确定的穿刺标本数目是3根以上的合格的穿刺标本，对于需要行ER、PR、neu检测的患者，取同样质量的标本4根以上。以切除活检(excisional biopsy，EB) 的病理为金标准，将CNB病理报告与EB病理检查结果进行比较，得到CNB的敏感性、假阴性、病理低估率、诊断符合率。

1.4. 合格的穿刺标本的评价标准

   所谓合格的穿刺标本有以下要求：标本中的腺体样组织的长度平均为0.8cm以上；在甲醛固定液中下沉；标本的取材径路在B超图像上完整显示。

2. 结果

2.1. CNB病理结果和EB的病理结果  见表1。

表1：CNB病理结果和EB的病理结果

Table 1 pathological results of CNB and EB

                                          患者例数

诊断名称                      CNB病理结果           EB病理结果

浸润性癌                         15例                 15例

浸润性导管癌                     73例                 82例

大B淋巴细胞癌                    1例                  2例

浸润性大汗腺癌                    1例                  1例

导管内原位癌                      3例                  0例

不典型增生恶性不能排除            1例                  0例

高度怀疑癌                        1例                  0例

上皮增生，细胞异形                1例                  0例

乳腺组织                          2例                  0例

乳腺病                            4例                  1例

纤维腺瘤                          1例                  1例

乳腺病伴导管内乳头状瘤            0例                  1例

2.2. 假阴性和病理低估的情况

   以EB的病理为金标准，将CNB病理报告与EB病理检查结果进行比较，最后证实CNB病理报告的4例乳腺病中有3例EB病理为浸润性导管癌，为假阴性；CNB病理报告为乳腺组织的2例EB病理分别是乳腺病伴导管内乳头状瘤病和大B淋巴细胞癌，也是假阴性。即共有5例假阴性。另外，有6例为病理低估，分别是CNB病理中的导管内原位癌3例；不典型增生恶性不能排除1例；上皮增生，细胞异形1例以及高度怀疑癌的1例。这6例的EB报告均为浸润性导管癌。其余EB与CNB的病理结果相同。

2.3. 统计分析   参照文献^[1]，计算得到以下结果。该组病人的CNB诊断敏感性为94.85％，假阴性为5.15％；病理低估为5.83％，诊断符合率为89.32％。比Pavel Crystal等报告的敏感性（96.3%）、假阴性（3.7％）略有差别^[2]。

2.4. 穿刺相关的不良事件及处理

   穿刺的不良事件为疼痛和出血。穿刺针击发后诉疼痛 4例，均未追加局麻，在穿刺结束后均有疼痛的明显缓解。穿刺针拔除后有1例切口有搏动性出血，按压18分钟后止血，予加压包扎。平均出血量：每例患者2ml。无搏动性出血者，无需特别处理。本组资料无穿刺引起的感染。

3.讨论

3.1.  假阴性和病理低估的分析

   本组病人出现假阴性5例。其中3例CNB误诊为乳腺病而EB病理为浸润性导管癌。在这3例中有2例患者的肿块较小，分别为1.5×0.8×1.1cm和1.1×0.8×0.6cm。这2例的假阴性与肿块较小，以及术者穿刺例数不多经验不足有关。另外3例假阴性与术者取材不当有关。

6例浸润性导管癌行CNB出现病理低估，可能与乳腺癌的病理成分多为混合性，既有浸润性的成分又有原位癌、不典型增生有关。对于此类病例，穿刺更多的标本数和做更多的石蜡切片可使CNB的结果更接近EB。

3.2.  B超引导下的乳腺CNB的适应征

  适用于超声检查发现的乳腺病灶^{[3] [4]}；不能手术的晚期乳腺癌需要病理证实和检查激素受体状态的；需要新辅助化疗的乳腺癌^[5]。高度可疑病灶在空芯针穿刺活检和明确乳腺癌的诊断后，可以免去手术活检的等待时间并且避免EB时可能带来的肿瘤细胞扩散，因而更适于穿刺。

3.3. 切口选择 

切口的合适长度约3mm。小于2mm的切口，在微创和美容方面无明显优势，且过短的切口造成穿刺针通过皮肤阻力大，克服此阻力后的穿刺针行进惯性可能造成误伤

先移动B超探头，使B超屏幕能良好地显示肿块。一般在B超探头移动到可以良好显示肿块的图像时，相对固定B超探头的位置，然后决定切口。合适的切口位置可能有几个，选择最佳者。切口的选择还应该考虑一下几点：切口选在B超探头轴线上，切口距离B超探头1cm处为佳。小于0.5cm时，皮肤受穿刺针的压迫，易在B超图像上形成伪影；过长的距离可导致进针距离长，增加操作的难度。切口和肿块的连线的延长线不应该指向腋下锁骨下等血管区。当皮肤有破溃时，取皮肤完好的区域作切口。切口的选择还应考虑穿刺针运行的安全性、手术方式和针道的切除。以下讨论。

3.4. 穿刺针运行方向（进针径路）选择

   肿块位于乳房的内下象限、外下象限和内上象限靠内侧时可以选择乳晕边缘的切口，此时进针的径路不指向血管。当肿块位于乳晕附近时，也考虑乳晕边缘的切口。选择乳晕边缘的切口的优点是如果病理证实是乳腺癌并且需行改良根治术，那么横切口、竖切口或斜切口都可以把穿刺针道完整切除，这留给做乳癌手术的医生更大的自由。穿刺时疑为乳腺癌且有保乳可能的，CNB的切口最好设计在保乳手术切口上，这样不仅可以减少一个小切口，还可以减少穿刺切口的癌细胞种植可能。肿块位于乳房正上方、尾状叶及外上象限时，应避免选择指向腋下和锁骨方向的进针方向，以防止血管的损伤。无论切口在那里，穿刺针行进方向都应该尽量和胸壁平行，防止穿入胸腔造成不良后果和伤及胸肌筋膜产生疼痛。这就要求行CNB的操作者熟悉胸肌筋膜等胸壁结构的B超特征。在首先考虑安全性的情况下，穿刺较小的肿块时，穿刺针的运行方向尽可能与肿块的B超下的长径一致，这样可以保证取材标本的长度。

3.5. 取材部位的选择

   较大的肿块中央可能有坏死，应优先考虑取肿块的边缘。穿刺针平行胸肌筋膜且针尖抵住肿块的位置是取材的较佳部位。在此部位弹射取材可以取到弹射之前针尖前方2.2cm内的组织。不论肿块大小，该取材位置都适用。在操作中为避免进入之前穿刺的针道，可以同时改变B超探头的位置和适当推压切口从不同的角度穿刺取材。针道在B超屏幕上表现为类似穿刺针的高回声直线。因而，需要通过移动穿刺针观察高回声区有无移动来鉴别是针道还是和穿刺针。

3.6. 安全距离的测算和实际操作中的不可靠性

  可以在体外选择一个合适的测量平台，记录穿刺针在击发前后的位置变化，计算出穿刺针尖行进距离，做到操作时心中有数。但实际操作中应该首先确保穿刺针的行进方向尽量和胸壁平行来确保安全，而不是靠安全距离来保证安全。因为操作中是仅凭目测来估计距离，且B超屏幕显示的尺寸比实际尺寸有所放大，不易准确估计距离的长短。另外，更可能的情况是B超探头轴线和穿刺针之间有一个小的角度，因而不能探及完整的针体，穿刺针尖真实的位置还在B超探测区之外。这些因素都导致仅仅凭借安全距离的估算是难以保证安全的。

3.7.  CNB的优缺点   

总之，在考虑以上几方面的问题后，对于多数患者，B超引导下的CNB可以在术前取得较准确的病理诊断。对那些获得明确诊断的乳腺癌患者，可以省去EB的时间和等待冰冻切片结果的时间共约1小时。因而可以明显缩短手术及麻醉时间。另一方面的优点是避免了EB可能带来的肿瘤播散。CNB和细针细胞学检查（fine needle aspiration, FNA）相比，不需要细胞学病理诊断专家参与，对于病理科的技术力量要求较低，这在某些医疗单位是一个很大的优点。

由于正确操作时，B超引导的CNB可以较为准确地实时显示针尖所在位置，因此，操作得当，可以确保穿刺取材的准确性和安全性。

由于CNB的优点明显，很多机构已经把CNB作为乳腺肿块经皮穿刺的金标准。

除了肿块小于2cm且没有淋巴结转移，临床上出现的乳腺肿块常常已经不是早期乳腺癌。因此，临床可触及的乳腺肿块行B超引导空芯针穿刺活检在早期诊断方面意义不大。

CNB在操作时直接对肿瘤实体进行穿刺切割，肿瘤细胞随着穿刺针移位至针道是可能的。LP Harter等的研究也认为有针道种植（track seeding）的可能^[6]。因此，行保乳手术者应该将针道切除。

3.8. 样本的取材数目多少为宜

   这个问题很重要。国内文献报道中的取材数目为2-5条^[7]和3-5条^{[8] [9]}。国外文献中Liberman L报道指出，对于乳腺肿块，14Gauges空芯针的取材数目为5条时, 诊断的符合率为99％，对于乳腺肿块，没有再增加取材数目的必要^[10]。Joel. Fishman等对73例超声引导的空芯针穿刺病理的研究表明^[11]：1条、2条、3条、4条标本的诊断符合率分别是70％、92%、96%、100%。该研究中有14例为恶性，其中的13例（93％）根据2条标本的病理明确诊断，另一例为导管内原位癌，根据4条标本的病理明确诊断。此研究认为对于14Gauges的CNB, 最少应该取材4条。C. McIIhenny等的研究也认为最少需要4条标本^[12]。

结合本组病例研究，我们认为必须的穿刺标本数应该是合格的穿刺标本在3根以上，需要行ER、PR、neu检测的患者，应该取同样质量的标本4根以上。所谓的合格的穿刺标本要求见资料与方法部分。

3.9. 重视CNB病理良性的患者和病理低估的处理

   本组资料统计分析中出现5例假阴性，但其为住院手术患者，不易漏诊。另有研究表明，5条标本仍显不足，空芯针活检的标本量不足是弹射式空芯针活检漏诊的重要原因^[13]。另有6例CNB病理诊断为不典型增生、导管内癌、高度怀疑癌和细胞异型等，最终诊断为浸润性乳腺癌，属于病理低估。这11例病人和相关的文献报道提示医生，要重视CNB可能出现的病理低估和假阴性。因而，临床表现高度疑为乳腺恶性肿瘤的患者，即便CNB是阴性结果或是不典型增生，也应尽早通过EB等方式明确诊断。CNB不能完全代替EB。

3.10. 乳癌病理诊断的发展趋势

   B超引导的CNB适用于超声发现的乳腺病灶。该检测方法有较高的敏感性、准确率和较低的假阴性。B超引导的CNB可以明显缩短手术时间。另一方面的好处是避免了EB时可能带来的肿瘤播散。  

目前，CNB还不能完全代替EB。但是，由于CNB的优点，可以认识到，从术中冰冻病理检查到术前明确诊断是一种治疗模式的转变。

 

【参考文献】

[1]  汤钊猷，现代肿瘤学[J]. 第2版. 上海：上海医科大学出版社，2000: 300.

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[3]  柳光宇，沈坤炜，沈镇宙，临床未扪及肿块的乳腺病灶穿刺活检现状[J]. 肿瘤防治杂志, 2001,8(6): 681 - 685.

[4]  Bruno D. Sonographically guided needle biopsy of nonpalpable breast lesions[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 27(7): 385 ? 398.

[5]  郭世伟，邵志敏，王德清, 等. 空芯针活检对乳腺肿块的诊断价值[J]. 浙江临床医学，2005, 7(4): 374.

[6]  LP Harter, JS Curtis, G Ponto,  et, al. Malignant seeding of the needle track during stereotaxic core needle breast biopsy[J]. Radiology, 1992,185(3): 713 - 714.

[7]  柳剑英，张武，郑杰等，乳腺肿物超声引导粗针活检组织学诊断准确性探讨[J].中国超声医学杂志，2004, 20(14):737 - 741.

[8]  张华，秦贤举，童汉兴等，超声引导下粗针穿刺快速活检在乳腺肿块诊断中的应用[J].中国普通外科杂志, 2004,13(11): 859 - 860.

[9]  曾健，陆云飞，林进令等，超声引导下粗针活检术诊断不可触及乳腺病变的研究[J].实用癌症杂志，2000, 16(4): 430 - 432.

[10]  Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, et, al. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? [J]. Radiolog, 1994, 192(3):793 - 795.

[11]  Joel. Fishman, Clara Milikowski, Raheev Ramsinghani, et, al. US-guided core needle biopsy of the breast: how many specimens are necessary? [J]. Radiology, 2003, 226(3):779-782.

[12]  C. McIIhenny, J. C. Doughty, W. D. George, et,al. Optimum number of core biopsies for accurate assessment of histological grade in breast cancer[J]. British Journal of Surgery, 2002: 89(1): 84-85.

[13]  沈镇宙，邵志敏. 乳腺肿瘤学[M]. 第1版. 上海, 上海科学技术出版社. 2005: 47.