带蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣在鼓室成形术中的应用

张浩亮  于锋

［摘要］目的  探讨带蒂耳后肌骨膜隧道皮瓣作为修补组织及支撑组织应用于鼓室成形术的临床效果。[方法]选择96耳病变较轻的中耳炎病例，其中46耳以带蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣为修补材料行鼓室成形术I型，另外50耳以游离颞肌筋膜修补鼓膜，作对比；选择73耳病变较重的中耳炎病例，其中23耳去除外耳道后壁再以带蒂颞肌筋膜隧道膜瓣作为外耳道后壁软支架，另外50耳行乳突根治术，作出对比。［结果］鼓膜修补术后经过1年成功随访37耳，带蒂转移的肌骨膜隧道皮瓣愈合良好，1年随访成活率为94.6%，游离颞肌筋膜组成功随访32耳，成活率为为87.5%，术后听力提高相仿。以带蒂耳后肌骨膜瓣作为外耳道后壁软支架的病例组术后1年随访，成功随访16耳，干耳率87.5%，乳突根治术成功随访27耳，干耳率92.6%，术后听1年力提高前者大于后者，行t检验提示有差别。［结论］带蒂颞肌筋膜隧道膜瓣可作为良好的修补组织及支撑组织应用于慢性化脓性中耳炎的手术中。广州市第十二人民医院耳鼻喉科张浩亮

[关键词]  带蒂；  耳后肌骨膜 ； 隧道膜瓣；支撑

 

Tympanoplasty with pedicle tunnel skin flap of  mastoid process periosteum

ZHANG hao-liang   YU feng (Guang Zhou Otorhinolaryngol Head Neck Surg hospital,510620, Guang Zhou,China)

Abstract Objective :TO investigate the effect of application of pedicle tunnel skin flap of mastoid process periosteum with it’s support role in tympanoplasty .Method: In 96 side light otitis media affection ears, 46 ears made tympanoplasty type I  with pedicle tunnel skin flap of  mastoid process periosteum, the other 50 ears used liberation temporalis fasciae, contrast each other ; And 73 side heavy otitis media ears, 23 ears the posterior wall of external acoustic meatus  were  excised , replace of pedicle skin flap of mastoid process periosteum, the other 50 ears made radical mastoidectomy. Result : The survival rate of pedicle tunnel skin flap is 94.6% in a year, that survival rate of liberation temporalis fasciae is 87.5% ,hearing was improved similar. Relapse rate of soft frame posterior wall of external acoustic meatus  is few higher than radical mastoidectomy , hearing was improved better than it . Conclusion: The pedicle tunnel skin flap of  mastoid process periosteum  is a good patch tissue and pedestal tissue in tympanoplasty.

鼓室成形术中用于鼓膜修补的材料通常有以下四种：颞肌筋膜、耳屏软骨膜、软骨、脂肪，颞肌筋膜的移植技术经过多年的应用已经比较成熟，并得到了临床医生的认可，而耳屏软骨膜及软骨作为鼓膜修补的材料业界褒贬不一，特别是软骨最受质疑，脂肪作为鼓膜紧张部小穿孔的修补材料近年报道较多，受认可程度也较高。

1           资料与方法

1.1       临床资料 

从2004年3月~2008年3月间，根据耳内镜、听力检测、颞骨CT检查，单纯型中耳炎、中耳内病变可完全清除而且咽鼓管通畅的骨疡型中耳炎为A组，其中A₁组共43例46耳以带蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣为修补材料行鼓室成形术I型，A₂组共49例50耳以游离颞肌筋膜为修补材料行鼓室成形术I型。病变较重的骨疡型及胆脂瘤中耳炎为B组，其中B₁组共23例23耳去除外耳道后壁再以带蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣作为外耳道后壁软支架，继而行完壁式鼓室成形术；B₂组共48例50耳行经典的乳突根治术。

1.2       手术方法

A₁组切口按耳后切口并向上延长1cm，达耳轮最上方水平切线，继而全程在显微镜下操作，第一步取蒂方法：于切口上端前后分离，暴露颞肌筋膜约2.5×2.5cm，颞肌筋膜向下超过颞线的部分延伸为乳突表面耳后肌骨膜，将此肌骨膜瓣游离至耳后外耳道下壁水平，切断，形成1个蒂部起点宽2～2.5cm，蒂长4～5.5cm，蒂末端宽1.2～1.5cm，呈梯形蒂，用手术刀片将筋膜附带的颞肌刮干净，筋膜瓣中央修薄至0.4~0.6mm，边缘修薄至0.2~0.4mm。第二步分离外耳道皮瓣，分离原则为360°脱袖套状分离，表面从外耳道后上棘分离至前上棘，再向深面分离至鼓环，不挑起鼓环，小心分离残余鼓膜的上皮层，使其与鼓膜的纤维层分开。第三步先在鼓室内填满明胶海绵，在将带蒂肌骨膜瓣经外耳道后壁与外耳道皮瓣之间穿行，肌骨膜瓣末端铺平于残余鼓膜的上皮层与纤维层之间，并位于锤骨柄内侧，展平，复位外耳道袖套状皮瓣，覆盖于带蒂肌骨膜瓣边缘，确保穿孔封闭。耳道内填塞明胶海绵及碘仿纱，为防止袖套状剥离引起术后外耳道狭窄，1个月后才予以抽出碘仿纱。

B₁组切口及取蒂方法同A₁组，第二步筛区入路，开放鼓窦及乳突，使乳突轮廓化，磨除外耳道后壁，磨断鼓窦入口外上方之“骨桥”，完全暴露砧骨窝，为清除上鼓室病变创造良好条件，磨低面神经嵴，然后经乳突侧开放面神经隐窝及后鼓室窦，清除后鼓室病变，暴露砧镫关节。第三步将带蒂筋膜瓣向下转蒂，缝合于外耳道底壁的皮下结缔组织固定，目的是代替骨性外耳道后壁，使乳突腔封闭，为完壁式鼓室成形术创造条件，乳突腔内尽量多填自体无病变骨粉或带蒂筋膜。鼓膜以游离颞肌筋膜修补，外耳道内填塞明胶海绵及碘仿纱，1个月后抽出碘仿纱。

2            结果

2.1     A组两种修补组织成活率比较：A₁组46耳中37耳术后1年成功随访，复查鼓膜完整，生长良好，无裂隙，成活率94.6%，25耳鼓膜色白、干燥。发生并发症情况为6耳充血、干燥，术后2年内共6耳复发炎症，有粘脓、鼓膜充血，但无裂隙，经抗生素应用5～9天后其中5耳能持续干耳不穿孔，1耳前下边缘穿孔，流脓迁延不愈，6例由于术后12天抽完碘仿纱导致外耳道较术前狭窄。A₂组50耳术后1年成功随访共32耳，其中26耳鼓膜完整，成活率81.3%，5例中央性穿孔，1例边缘性穿孔。

术后1年复查听力，按平均气导语言频率计算，A₁组37耳中听力提高31例，有效率 83.8%，其中提高30dB以上3例，21~30 dB9例，10~20 dB16例，10 dB以下3例。A₂组32耳中听力提高28例，有效率 87.5%，其中提高30dB以上4例，21~30 dB11例，10~20 dB10例，10 dB以下3例。

2.2   B₁组术后1年成功随访16耳，14耳呈“干耳”状态，干耳率87.5%，12耳外耳道成形良好，并发症为2耳外耳道狭窄，外耳道后壁前移3~4mm，1耳术后间歇性流脓7个月，再次行乳突根治术后干耳，2耳术后2年耳流脓复发，经抗生素静滴后干耳，无1例外耳道后壁后移或穿孔。B₂组50耳术后1年成功随访27耳，其中25耳呈“干耳”状态，干耳率93%，2耳术后间歇性流脓，抗生素静滴后能控制。

    B₁组与B₂组术后1年复查听力，各语言频率气导比术前提高见附表1：

附表1：术前术后听力对比表