新版《APASL慢性乙型肝炎诊疗指南》推荐意见速览 转载

推荐意见1：一般管理　　考虑药物治疗前必须进行充分的评估和咨询（?a）。
　　●咨询包括：传染性或传播、预防、生活方式、监测的重要性、治疗带来的益处或危险和优点或缺点。
　　推荐意见2：适应证
　　病毒复制但alt水平持续正常或轻度增高时不必治疗；除非有重度肝纤维化或肝硬化。这些患者需要充分追踪并每3~6个月监测肝细胞癌的发生（?a）。中国中医科学院西苑医院肝病科张引强
　　推荐意见3：评估肝纤维化
　　对于有病毒血症、alt正常高限或轻微升高者和年龄大于40岁者（有肝硬化临床征象除外）推荐行肝纤维化评估（?a）。
　　●建议用肝活检进行分级、分期及除外其他病因；也可选择非侵入性评估方法。
　　推荐意见4：何时开始治疗
　　alt≥2×正常值上限（uln）且hbv dna≥2×104 iu/ml（hbeag阳性）或≥2000 iu/ml（hbeag阴性），以及重度肝纤维化或肝硬化患者时不考虑alt水平，应考虑抗病毒治疗（?a）。
　　患者alt逐渐升高或alt>5×uln时可能会出现：①恶化并伴有重型肝炎或肝脏失代偿，需尽早治疗（?a）；②自发性hbeag血清学转换或消除，观察3~6个月（?a）。
　　推荐意见5：药物或策略选择
　　核苷初治患者可用ifn-α（?b）、peg-ifn-α（?a）、恩替卡韦（?a）、替诺福韦酯（?a）、阿德福韦酯（?b）、替比夫定（?b）或拉米夫定（?b）。也可使用胸腺素α（?b）。首选恩替卡韦或替诺福韦酯。
　　●需要衡量疗程、费用、起效速度和不良反应。
　　推荐意见6：治疗中如何监测
　　治疗过程中应监测alt、hbeag和（或）hbv dna，至少每3个月一次（?a）。
　　如果使用替诺福韦酯或阿德福韦酯，需监测肾脏功能（?a）。
　　如果使用替比夫定，需特别注意肌无力的发生（?a）。
　　以ifn为基础的治疗过程中，强制要求监测全血细胞计数和其他不良反应（?a）。
　　推荐意见7：治疗结束后如何监测
　　治疗结束后前3个月每个月检测1次alt和hbv标志物（包括hbv dna），随后在第一年每3个月检测一次。如果无事件发生，每3个月（对于肝硬化者）~6个月检测1次（?a）。
　　对于无应答的患者，应进一步监测hbv标志物，以便识别延迟应答并在有指征时重新治疗（?a）。
　　推荐意见8：有限疗程治疗
　　普通ifn-α：hbeag阳性患者治疗4~6个月（?a），hbeag阴性患者治疗至少一年（?a）。
　　peg-ifn-α：治疗12个月（?a）。
　　胸腺肽α1：hbeag阳性患者（?a）和阴性患者（?b）均为6个月。
　　●治疗结束后观察6~12个月。
　　推荐意见9：何时停用口服抗病毒药物
　　hbeag阳性患者：获得hbeag血清学转换、hbv dna阴性，维持12个月以上（?a）。
　　hbeag阴性患者：3次检测hbv dna阴性，每次间隔6个月（?a）。
　　应用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯时，若在治疗3个月时出现原发治疗失败或在治疗6个月时应答不佳，停药并换用更有效的核苷（酸）类似物或加用无交叉耐药的核苷（酸）类似物（?a）。
　　推荐意见10：育龄期妇女
　　未妊娠者若需治疗优先考虑选用基于ifn-α的治疗（?a），在ifn-α治疗期间不宜妊娠（?a）。妊娠期需要治疗者可考虑使用替比夫定或替诺福韦酯（?a）。
　　为阻断母婴传播，对于hbv dna>2×106 iu/ml的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定（?a）治疗，也可选择替诺福韦酯（?a）。
　　推荐意见11：合并hiv感染
　　对于大多数合并感染hiv的乙型肝炎患者，主要治疗方式是采取包括替诺福韦酯和恩曲他滨或拉米夫定在内的抗逆转录病毒治疗。如果cd4+细胞计数>500/ml，不需要进行抗逆转录病毒治疗时，可以选择阿德福韦酯或peg-ifn治疗（?a）。
　　推荐意见12：合并hcv或hdv感染
　　注意鉴别是以哪种病毒引起的肝损害为主，按单独感染的情况制定相应治疗方案给予治疗（?a）。
　　推荐意见13：失代偿肝病
　　对伴有明显肝功能失代偿或即将发生明显肝功能失代偿者，选用恩替卡韦或替诺福韦酯（?a）。核苷初治患者也可使用替比夫定、拉米夫定或阿德福韦酯治疗（?b）。
　　治疗中需监控肾脏功能及乳酸酸中毒，特别是meld积分>20者（?a）。
　　●应尽早开始治疗；通常禁忌使用ifn。
　　推荐意见14：耐药处理
　　拉米夫定或替比夫定耐药：加用阿德福韦酯（?a）或换用替诺福韦酯（?a）。拉米夫定耐药者或可换用恩替卡韦 1 mg/d治疗（?b）。
　　阿德福韦酯耐药：加用或换用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦（如果患者既往未用过这些药物）或换用替诺福韦酯（?a）。
　　恩替卡韦耐药：加用替诺福韦酯或阿德福韦酯（?a）。
　　拉米夫定或替比夫定和阿德福韦酯均耐药：建议改用恩替卡韦加替诺福韦酯（?a）。
　　耐药患者也可换用以ifn为基础的治疗（?a）。
　　推荐意见15-1：免疫抑制剂治疗或化疗时
　　接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行hbsag筛查（?a）。若hbsag阳性，有临床指征时可开始口服核苷（酸）类似物治疗（?a）。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月（?a）。
　　恩替卡韦和替诺福韦酯也可用于预防性治疗（?a）。
　　推荐意见15-2：接受生物制剂或皮质激素治疗
　　应筛查抗-hbc，若抗-hbc为阳性，需密切监测hbv dna水平（?a），需要时给予核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。
　　●生物制剂如抗-cd20、抗-tnf-α等。
 

推荐意见16-1：肝移植
　　所有等待肝移植的患者若hbv dna检测阳性均应开始核苷（酸）类似物治疗（?a）。
　　拉米夫定+小剂量hbig（第一周，400~800 u/d，i.m.；随后400~800 u，每月1次，长期用药）能安全有效地预防hbv再感染（?a）
　　也可考虑用拉米夫定联合阿德福韦酯或恩替卡韦预防（?a）。
　　●抗病毒治疗可使部分患者免于行肝移植，也可减少移植后的肝炎复发（?a）。
　　推荐意见16-2：肝移植
　　肝移植后期（手术后至少1年），用阿德福韦酯替代hbig可获得安全而经济的预防效果（?a）。
　　对于“低风险”患者，也可考虑在肝移植后期改为拉米夫定单独治疗（?a）。
　　●低风险是指：①移植前hbv dna阴性；②初始的抗-hbs滴度有保护性。
　　推荐意见16-3：抗-hbc阳性供体
　　未感染过hbv的患者，若接受抗-hbc阳性供体的肝脏，应长期使用拉米夫定或hbig进行预防（?a）。
　　推荐意见17：
　　hcc根治性治疗或局部治疗前后的患者
　　对于所有hcc患者，若hbv dna>2000 iu/ml，在给予根治性治疗前后均应给予口服核苷（酸）类似物治疗（?b），方法参照其他乙型肝炎患者。对于接受经动脉化疗栓塞治疗的所有hcc患者，均应给予经验性核苷（酸）类似物治疗（?a）。