慢性乙型肝炎（CHB）概说

1.1 CHB的流行情况

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)^[1]。我国HBV感染率较高，1～59岁人群的HBsAg携带率为7.18%，1～4岁人群的HBsAg携带率为0.96%，与以前流行病学调查结果相比，HBsAg携带率大副下降。尽管如此，由于我国人口众多，有大量HBV感染者携带病毒，乙型肝炎的防治形势依然严峻^[2]。中国中医科学院西苑医院肝病科张引强

我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型^[3]。

1.2 CHB的诊断与治疗现状

1.2.1 CHB的诊断^[4]

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，慢性乙型肝炎的诊断主要如下：

（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎   血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎   血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000年《病毒性肝炎防治方案》^[5])

1.2.2 CHB治疗的总体目标

CHB治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间^[4,6]。

1.2.3 CHB治疗的终点

CHB患者的抗病毒治疗必须将HBV DNA降至尽可能低的水平。抑制病毒复制一方面可使生物化学指标恢复、组织学改善、预防并发症的发生；另外一方面还能降低核苷（酸）类似物（NUCs）的耐药风险，增加HBeAg阳性CHB患者的HBeAg转换率及HBeAg阳性/HBeAg阴性的CHB患者的HBsAg低于检测下限的可能性^[7]。

（1）理想的治疗终点：无论HBeAg阳性或阴性患者，理想的治疗终点是HBsAg低于检测下限，伴或不伴抗-HBs高于检测下限。达到理想终点往往预示炎症缓解、远期预后改善。

（2）满意的治疗终点：对于HBeAg阳性的CHB患者，满意的治疗终点是持久HBeAg血清转换，这种转换多伴随预后的改善。

（3） 基本的治疗基本终点：对于未能达到HBeAg血清学转换阳性的HBeAg阳性/HBeAg阴性患者，在NUCs持续治疗或者干扰素INF-α治疗后维持HBV DNA低于检测下限，患者仍然可以获益，使疾病进展缓慢^[8]。

1.3 CHB的治疗

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

目前临床应用抗病毒治疗的药物主要有两大类：NUCs和INF-α

（1） NUCs可分为三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和无环核苷磷酸盐化合物（阿德福韦酯和替诺福韦酯）。我国已经批准拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定用于CHB的治疗。在美国及欧洲除上述4种药物外，替诺福韦酯也已被批准用于CHB的治疗。

（2）干扰素α可分为普通INF-α及聚乙二醇干扰素(PEG -INF-α)，我国均已批准用于CHB的治疗。

两类抗病毒药的优缺点比较如下（表1.1）：

表1.1 临床应用中两类抗病毒药的优缺点比较

	干扰素α	核苷（酸）类似物（NUCs）
优点	有免疫调节和抗病毒作用； HBeAg或HBsAg血清学转换率较高； 疗效持久； 无耐药变异； 有限疗程。	抑制病毒作用强而快； 不良反应少而轻微， 可口服给药， 适应证较广，可用于肝功能失代偿患者。
缺点	抑制病毒作用较弱、较慢； 不良反应较明显，患者耐受性差； 需要注射给药； 适应证较窄，不适用于肝功能失代偿患者。	疗程相对不固定,须长期维持治疗; 疗效不够持久，停药后易复发，病情恶化； HBeAg血清学转换率低； 长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化；