广泛耐药结核对公共卫生构成新威胁

      

        2007年5月29日，美国疾病控制中心（CDC）宣布，隔离一名患有广泛耐药肺结核（XDR-TB）的患者，这是自1963年来第一次发出隔离令。在此之前，这名患者曾于5月中旬前往欧洲旅行，因此，CDC希望和这名患者同乘一个航班的人到他们各自国家的疾病控制部门报告并接受检查，以确定他们是否受到了感染。 此后，中国中央电视台、中国疾病控制中心等相关媒体纷纷报道了此条新闻。6月11日齐鲁晚报对省胸科医院院长、山东省结核病防治中心主任刘志敏、结防中心主任助理郑建礼和胸科医院副主任医师邱丽华就XDR-TB进行了专访。XDR-TB在国际、国内社会各界引起如此大的反响，那它到底是一种什么性质的疾病呢？中国的疾病控制机构应该采取怎样的应对措施呢？山东省胸科医院胸外科白雪鹏
　　一、XDR-TB的性质和产生原因
       想要充分理解XDR-TB的性质，有必要回顾一下耐多药结核（MDR-TB）的知识。MDR是英文Multi-drug Resistance 的缩写。是指至少对异烟肼（H）和利福平（R）产生耐药者。这时病人可以耐或不耐其他一线抗结核药物。当抗结核药物被滥用或病人的治疗管理不当时，则可发展为耐多药结核。主要原因有不恰当的治疗管理、方案错误、剂量不当、疗程太短、药品供应不稳定、药品质量低劣等。
当肺结核病人出现耐多药结核时，疗效强大、副作用较小的异烟肼和利福平对病人失去治疗作用，这时需要使用二线抗结核药物。常用的二线抗结核药物有卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺（1321th）、对氨水杨酸钠、对氨水杨酸异烟肼等。
　　由于二线药物相对一线药物来讲，疗效差，副作用大，疗程长，价格昂贵，并且需要临床医生有较为丰富的结核病临床治疗经验，因此，耐多药结核病采用二线药物治疗更容易出现治疗不当，从而导致广泛耐药结核。XDR是英文Extensively Drug-Resistance的缩写。世界卫生组织（WHO）对XDR-TB的最新定义是指除耐多药结核之外对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具耐药性的结核[1]。
　　
        XDR-TB产生的根源在于不恰当的治疗。不恰当的治疗可以将原来对一线抗结核药物敏感的结核变成MDR-TB，而不恰当地使用二线药物治疗MDR-TB时，可以将原来对二线抗结核药物敏感的结核变成XDR-TB。造成病人得不到恰当的治疗，有医生的原因，也有病人的原因。目前我国的结核病防治机构和专科医院都能给肺结核病人提供正规的治疗管理，但现实中病人往往首诊于综合性医院，有些综合性医院的医生对现代结核病控制策略和治疗的进展缺乏了解，而造成误诊误治，导致病人耐药。同时有些病人由于缺乏结核病的防治知识，不能配合医生的治疗，出现中途停药或断续服药的情况，导致耐药性出现。
     二、XDR-TB的流行情况
　　早在2006年3月, WHO和美国CDC发表了2000-2004年资料调查分析结果[2]，表明目前世界上所有地区都存在着广泛耐药结核：从全球不同地区的49个国家送交的17690菌株中发现，20%为MDR；2%为XDR-TB。在美国，4%的耐多药结核病例符合广泛耐药结核的标准。在耐多药结核发生率最高之一的前苏联国家拉脱维亚，19%的耐多药结核病例符合广泛耐药结核的标准。而在我们的近邻韩国，15%的耐多药结核病例为XDR-TB。A Wright 博士的另一个研究发现，在2000年，除了南韩以外的全球其他国家的多耐药结核占所有结核病例的比例为29%，而到2004年，这个数字上升到39%。同期，广泛耐药结核占多耐药结核病例数的比例从5%上升到7%。

　　由于我国未参与上述研究，因此没有我国XDR-TB流行水平的数据。但考虑到政府法律法规、防治体系、经费投入、结核病流行水平等诸因素，我国的广泛耐药率水平可能高于美国，但亦不太可能高于自前苏联解体后疾病控制体系崩溃多年的拉脱维亚。因此，在我国XDR-TB 可能占MDR-TB的4%到19%之间，很可能接近韩国的15%的水平。 基于98年我省耐药水平监测结果，我省的平均耐多药率为5.8%, 假如按我省的XDR-TB占MDR-TB的比例相当于美国水平(4%), 那么我省可能会有0.23%的肺结核病人为XDR-TB。 
    
　　三、XDR-TB的预防和传染控制
　　如何预防XDR-TB的产生和控制其播散呢？既然我们明白了XDR-TB的产生原因，预防XDR-TB产生的措施就显而易见了。WHO特别行动小组给出如下9条建议：结核病控制在全球范围内应该普遍得到加强，特别是HIV流行严重的地方；使用和评估WHO 新的MDR-TB和XDR-TB可疑者的诊断程序和确诊病例的管理指南，确保早期发现和及时治疗耐多药病例；项目化管理耐药病例，保证低价二线抗结核药品的充足供应, 制定在强制治疗和隔离方面的法律和法规；应当让所有结核病人享有及时、高质量的包括二线药物敏感性试验的实验室诊断服务；在发现XDR-TB的结核病治疗、预防机构采取传染控制措施，研究监测指标和监测措施，以减少传播；对高危人群开展监测，了解XDR-TB的流行水平和分布特征；加强政府承诺，动员社会各界力量提高XDR-TB的预防、治疗和控制；针对XDR-TB的出现和增多，在全球、地区和国家水平上分别增加投入；开展相关研究。
　　据悉，世界卫生组织和遏制结核病全球合作伙伴组织近期启动了一项防治耐药结核病的两年计划, 这一计划称为“２００７至２００８年全球耐多药结核和广泛耐药结核应对计划”，总预算达２１．５亿美元。这一计划强调，为了控制耐药结核病流行，全球迫切需要在几个关键领域投资，包括加强治疗耐药结核病的规划、提高诊断实验室的能力、加强感染控制和监测、开发相关药物和疫苗等。
　　四、XDR-TB的出现对我们的启示
　　XDR-TB的出现和增多提示我们，当今世界对结核病的治疗和管理存在着诸多薄弱环节。 结核病防治机构和医疗机构对结核病的治疗还不能完全遵循“早期、联合、规律、适量、全程”原则，对病人的服药的督导管理还需要进一步加强。对药物敏感性结核病的不恰当治疗和管理导致耐多药的产生，如对耐药病例的治疗管理重复同样的错误，将产生XDR-TB。基层结防机构诊断能力尤其是快速药物敏感试验的实验室诊断能力需要进一步加强。我们还需要建立耐药性的常规监测系统，以掌握XDR-TB耐药性的水平和特征。
　　XDR-TB是一种难以治愈的疾病，对此，我们必须引起高度重视。虽然XDR-TB仍被认为相对少见，但在世界的所有大区都有发现。世界卫生组织对此警告：XDR-TB可以对TB控制已经取得相当成就的国家造成严重威胁。