经皮椎体成形术治疗上胸椎转移瘤的应用

经皮椎体成形术治疗上胸椎转移瘤的应用

 顾一峰 吴春根 张继 王涛 王卫国 程永德

【摘要】　目的　评价经皮椎体成形术(PVP)治疗上胸椎转移瘤的疗效。方法　回顾分析20例（31个椎体）T1-T4水平的转移性肿瘤的PVP资料，其中9个T1椎体、7个T2椎体、8个T3椎体和7个T4椎体。采用视觉模拟评分方法(VAS)评价患者术前、术后3天和1月的疼痛程度。分析上胸椎PVP穿刺技术、骨水泥注射量和术后并发症。结果 所有患者手术均获成功。骨水泥分别在T1、T2、T3和T4椎体注入1.7～2.8ml、1.8～3.2ml、1.7～3.1ml和1.6～3.1ml，平均值 2.4±0.8ml。术后疼痛缓解率为100%。术前VAS为7.2±2.0mm，术后3天VAS为2.5±2.3(p<0.015)，术后1月VAS为2.2±2.3 (p<0.001)。13个椎体出现骨水泥外渗，包括5个椎旁渗漏，3个静脉渗漏，3个椎旁软组织渗漏，2个硬膜外渗漏。除1例出现小的并发症，其他未发生严重临床症状的并发症。结论　经皮椎体成形术治疗上胸椎转移瘤是安全有效。上海市第六人民医院介入影像科吴春根

【关键词】　胸椎;　肿瘤;　放射学,介入性;　

 Application of percutaneous Vertebroplasty in the upper thoracic vertebral metastases

Gu Yi-feng,Wu Chun-gen,Wang Tao,Wang Wei-guo，CHENG Yong-de.Department of Radiology The Affiliated Sixth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,China

【Abstract】Objective To application evaluate the value of percutaneous vertebroplasty (PVP) for in the upper thoracic vertebral metastasis. Methods A retrospective study was conducted to review twenty patients with metastases spinal tumors in 31 vertebrae at T1-T4 levels underwent PVP，T1 (n =9), T2 (n =7), T3 (n =8), and T4 (n=7). Severity of back pain was evaluated by using visual analog scale (VAS) before and 3days and 1 month after the operation. We evaluated the technique of puncturation，the volume of cement injected and complications after PVP. Results All procedures had successful results. The amount of cement injected into T1,T2,T3 and T4 vertebrae were 1.7～2.8ml,1.8～3.2ml, 1.7～3.1ml and 1.6～3.1ml respectively. Mean injected bone cement amount in our study is 2.4±0.8 ml.Twenty patients (100%) reported significant pain relief. The mean value of the visual analogue scale (VAS) was 7.2±2.0mm preoperatively, and significantly decreased to 2.5± 2.3 (p<0.015) three days after vertebroplasty. The mean VAS value 1 months after vertebroplsty was 2.2±2.3 (p<0.001). There were 13 vertebral bone cement extravasation, including 5 with paravertebral, 3 with draining vein leaks,3 with intervertebral and 2 with epidural leaks There was only one minor complication. Conclusions PVP is readily and safely performed in the upper thoracic vertebral metastases, yielding excellent pain relief and low complication rates. 【

Key words】　thoracic vertebrae;　Neoplasm metastasis; Percutaneous vertebroplasty ????????????????

 作者单位：２００２３３ 上海交通大学附属第六人民医院放射科

通讯作者：吴春根

　　　经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty PVP）已经被认为治疗椎体骨质疏松压缩骨折或肿瘤的较适合的技术，具有较低的并发症和良好的预后。国内外关于PVP治疗椎体转移性肿瘤的研究表明该法可迅速缓解疼痛，加固病变椎体[1]。虽然经过几年的技术普及和广泛应用，但我们发现关于上颈椎（T1-4）转移瘤的经皮椎体成形术的文献较少。因此我们回顾分析我院仅限于上颈椎T1-T4椎体转移瘤行经皮椎体成形术的资料，研究进针方法、临床结果、骨水泥注射量和并发症。

 1 材料和方法

 1.1一般资料收集上海交通大学附属第六人民医院2005年9月-2008年6月仅限于上胸椎转移瘤行PVP术的20例患者共31个椎体的临床资料。其中男性9例，女性11例，年龄45-63岁，中位年龄51.3岁。经临床病理证实为20例脊椎转移瘤，转移灶分别来源于肺癌（8例），乳腺癌（5例），肝癌（3例），食管癌（2例），甲状腺癌（2例）。临床均表现为病椎部位疼痛、压疼和不同程度的脊柱活动障碍，但均无脊髓和神经根受压症状和体征。术前均行X线、CT和MRI检查。

 1.2手术方法

术前签署手术知情同意书，术前30min给予苯巴比妥钠0.1g镇静但保持清醒，吸氧。患者取卧位，双手固定置于头两侧，无全身麻醉清醒状态。根据体格检查及CT、MRI或ECT资料确定手术椎体，透视下定位病变椎体，清晰显示术侧椎弓根（显示不清楚时可根据对侧椎弓根或上下椎体的椎弓根确定），选择好穿刺路径和角度，作体表标记。皮肤严格消毒，铺无菌手术巾，2%利多卡因逐层麻醉穿刺通道至骨皮质。影像增强器向矢状面成角倾斜，使椎体上下缘无双边影。用13G穿刺针透视下经单侧或双侧椎弓根入路，将骨穿针（13G，Cook公司，美国）穿至椎体病灶内。在正位透视监视下，穿刺针取与椎体矢状面成15~25°夹角，术中双向透视证实穿刺方向，当穿刺针抵达椎体后缘骨皮质时，针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。如手术椎体侧位透视无法判断，根据颈椎和中段胸椎椎体后缘的生理曲度线确定，进入椎体后穿刺针尖应尽可能位于椎体的前1/3处。在确定穿刺针到位后，用Hi-Visco Flow骨水泥高压注射器（Disc-O-Tech公司，以色列）将调配好的骨水泥Simplex P聚甲基丙烯酸甲酯（Howmedica公司，美国）呈浆糊状时注入病变椎体。DSA机（Siemens AXIOM Artisd FA平板C型臂血管造影系统）全程透视监视注射过程，当骨水泥到达椎体后缘或发现严重影像学并发症时停止注射。术中穿刺和骨水泥注射过程尽量用正侧位观察，但侧位肩胛骨与上胸椎重叠遮挡，可采用斜位辅助观察。当PMMA在生面团期时拔针，术后患者俯卧休息20分钟，然后拍摄脊柱正侧位片和CT扫描，观察骨水泥的分布和渗漏情况。患者保持卧床2小时后方可活动，12小时后即可站立行走。

 1.3疗效评价

评价标准采用WHO标准和视觉模拟评分(Visual Analog Scale,VAS)。采用WHO标准，观察术后3天和1个月，将疼痛缓解程度分为4级完全缓解(CR)：疼痛症状完全消失，生活完全自理；部分缓解(PR)疼痛缓解明显，有症状,无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理；轻微缓解(MR)：时有疼痛症状,使用口服止痛剂能止痛,生活部分能自理;无效(NR)：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖较强止痛剂。有效为CR+PR。采用视觉模拟评分(Visual Analog Scale,VAS)，就是划一条长10cm直线,左端代表无疼痛，右端代表非常疼痛，评分时先让患者在直线上划点，然后测量无疼痛端至划点间的距离，该距离即为实际得分。术前评价在手术前当天或前一天进行。术后评价在手术后3天及术后一月进行（门诊或电话）。术前和术后评价由同一医师操作。术前术后的数据使用SPSS 11.0统计分析软件包(Chicago IL,USA)，采用配对t检验评估，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术结果所有患者均在DSA机引导下顺利完成手术。20例患者31个椎体中T1椎体9个，T2椎体7个，T3椎体8个，T4椎体7个。各椎体压缩程度范围为30-70%（平均为57%）。双侧进针注射为9（29%）个椎体，单侧进针注射为22（71%）个椎体。骨水泥注射量在不同患者不同椎体中变异较大，T1椎体1.7～2.8ml，T2椎体1.8～3.2ml，T3椎体1.7～3.1ml，T4椎体1.6～3.1ml，平均2.4±0.8ml。 2.2疗效观察术后3天~1个月，所有患者疼痛进一步减轻。所有20例患者CR55%（11例），PR45%（9例），总有效率100%。有1例患者术后1月在原疼痛缓解的基础上，症状有所加重，CT证实肿瘤在邻近椎体有新的转移灶。术前与术后3天患者疼痛情况比较，VAS评分平均值7.2±2.0mm和2.5±2.3 mm，差异有显著性意义(t=4.735，P=0.005<0.05)，术前与术后一月患者疼痛情况比较，VAS评分平均值7.2±2.0mm和2.2 ±2.3mm，差异有显著性意义(t=4.735，P=0.005<0.05)。

2.3并发症

术中DSA监视下共发现骨水泥椎体外渗漏13个，其中5个椎旁渗漏、3个椎旁静脉渗漏、3个椎间盘内渗漏和2个椎体硬膜外渗漏，总的并发症发生率为42%(13/31)。术后有1例硬膜外渗漏引起暂时性神经根性疼痛。为1例肺癌T3转移者术前上胸椎疼痛伴右上肢放射痛，CT显示椎体后缘破坏，行PVP时发生硬膜外少量渗漏，引起右上肢放射痛加重，应用激素、脱水等药物约12h后缓解，较术前稍减轻。其它骨水泥渗漏未出现明显的临床症状和神经系统损伤的相关症状和体征。术中未发生气胸或主动脉破裂。 3讨论经皮椎体成形术被广泛的认可为治疗脊柱骨质疏松、骨折和肿瘤引起的疼痛的有效方法。许多关于这项技术的文献多应用于颈椎、腰椎或中下段胸椎[2、3]。由于上胸椎的椎弓根较细，侧位与锁骨和肩胛骨重叠观察不便，并且处于颈椎前凸到胸椎后凸的移行部位，以及气胸的危险，对于介入医师完成上胸椎PVP是一项特殊的挑战。我们认为上胸椎PVP操作须在X线监测下进行，严格按照经皮椎体成形术规范化条例[4]，在透视下选定病变椎体。患者取俯卧位,影像增强器向矢状面成角倾斜，在正位透视使椎体上下缘无双边影。选用13G斜面穿刺针，穿刺针与人体矢状面成15~20°角进针。术中需严格双向透视证实穿刺方向，穿刺针方向在椎弓根行径时，由于侧位透视显示不清，可以通过斜位透视确定，但当正位透视针尖位于椎弓根透影“牛眼征”之内侧缘时，侧位透视穿刺针应抵达或超过椎体后缘骨皮质，如手术椎体侧位透视无法判断，可根据颈椎和中段胸椎椎体后缘的生理曲度线确定，以免穿刺针突破椎体后缘损伤脊髓。注射骨水泥时也可在斜位透视观察，但应随时侧位透视确保骨水泥不渗漏至椎体后缘。恶性肿瘤引起的顽固性、难以忍受的疼痛，严重影响患者的生活质量和原发病的治疗，而且药物止痛效果不佳。肿瘤放疗虽能减轻疼痛，但见效慢，并对椎体破坏引起的病理性骨折，容易发生截瘫。一旦发生肿瘤脊柱转移，意味着病情恶化，患者的生存期有限[5]。近年来，国内外研究表明PVP应用于脊椎恶性肿瘤，短期内疼痛缓解率88.7%～98.5%[6-8]。Jang认为脊柱转移瘤的经PVP治疗3天后，疼痛缓解明显[9]。本组的初步结果也取得了令人满意的结果，在术后3天随访中，我们治疗了20例椎体转移性肿瘤，疼痛缓解总有效率达100%。术后1个月后随访中，止痛的疗效较稳定。本组随访时间选择术后3天观察，为了避免少量渗漏引起暂时性神经根性痛在术后出现干扰。选择术后1月观察，是因为我们考虑如果随访时间过长，转移性肿瘤会广泛转移脊柱和其它部位，从而导致临床症状加重，掩盖PVP效果。本组中已有1例出现新的转移灶导致疼痛症状重新加重。因此我们主张肿瘤患者判断止痛疗效的随访时间宜短。胸椎PVP的并发症发生率相对而言是比较低的，但也可以发生比较严重的并发症，如气胸、肺栓塞等[10]。在本组研究中，虽然没有发生非常严重的并发症，但是也发生了骨水泥外漏，如椎旁渗漏、椎旁静脉渗漏、椎间盘内骨水泥渗漏和硬膜外骨水泥渗漏，随访中均没有出现明显的临床症状。椎旁组织、椎间盘渗漏一般无临床意义。静脉渗漏可引起肺栓塞。硬膜外或椎间孔内渗漏量多时，可造成神经损伤，并发症发生率为5-8%。其中3-6%为短暂性神经根损伤症状，一般用类固醇或其他脱水药物均能缓解；另有2-3%的病例需手术减压[11]。为了避免引起严重的并发症，术前应根据影像学检查资料确定病变椎体节段解剖结构，接受严格的培训和拥有高清晰度的影像监视设备。穿刺过程中，应注意监测病人的一般情况，避免穿刺针突破椎体后缘损伤脊髓。PMMA应用加压注射器在黏稠度较大的浆糊后期推注，是避免PMMA渗漏的关键,一旦PMMA抵达椎体后壁或椎旁血管显影应立即停止推注。破坏椎体后壁的溶骨性肿瘤组织受骨水泥挤压，有导致肿瘤移位或加重压迫脊髓的危险。术前预计PMMA注射量，可根据具体情况酌减，不应过度追求PMMA的病灶覆盖率。有关资料统计表明[9]，PMMA在病变区的充盈量与止痛效果无明显关联，防止注入量过多而导致PMMA外溢。由于上胸椎椎体体积较小，我们认为PMMA注射量为平均2.4ml左右。随着肿瘤患者生存期明显延长，椎体转移性肿瘤的发生率和发现率越来越高，尸检发现肿瘤患者30%～90%有脊柱转移[12]。这些患者常伴有局部剧烈疼痛，虽然临床治疗包括全身或局部化疗、放疗和外科手术等，但手术的创伤大，风险高，放射治疗止痛效果良好，但不能加强病变椎体的稳固性，病变椎体有发生压缩骨折并压迫脊髓的倾向，从而引起严重并发症[13]。

PVP技术治疗创伤小，风险低，手术时间短，可以快速缓解患者的疼痛、稳定病理骨折椎体、加固病变椎体，防止椎体塌陷和脊柱后凸畸形。因此PVP作为一种局部治疗上胸椎肿瘤是一个较理想的方法，同时可以综合化疗和局部放疗等手段来提高远期生存率，改善患者的生活质量。