脑血管狭窄的诊断及治疗

脑血管狭窄
一、诊断方法
依据临床表现及辅助检查确诊。
无创检查：超声波及核磁共振血管造影（MRA）。有创检查：脑血管造影。
（一） 脑供血动脉超声检查
联合B型超声成像与经颅多普勒检查检测脑供血动脉狭窄，其中经颅多普勒是目前最广泛应用的检测脑供血动脉狭窄的无创检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。潍坊市市立医院神经内科韩述军
（二） CT血管造影（CTA）
主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。超声检查方法如不能肯定，可补充进行CTA检查。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。
（三） 磁共振血管造影
1、MRA： 无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。
2、增强MRI扫描： 增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。
（四） 脑血管造影
1、脑血管造影是评价脑血管的’金标准’，但它是有创检查、非首选检查方法。当B超、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄（特别是颅内脑血管狭窄）时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。
2、适应症及禁忌症：
（1） 适应症包括：无创检查无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。
（2） 禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向的病人、碘过敏的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
二、诊断流程

三、脑供血动脉狭窄的临床分型（天坛分型）
非症状性狭窄
症状性狭窄（ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%）
Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。
Ⅱ型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血），狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。
Ⅲ型狭窄：混合型
各型又细分A、B、C三个亚型，即：
A型：相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（Diamox）激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。
B型：相应区域小面积梗死或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。
C型：相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。

四、狭窄程度计算
ICA狭窄率的常用测量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。

NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，其公式是：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径×100%。
ECST法的公式是：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计的正常直径×100%。
CC法的公式是：狭窄率=（颈总动脉直径-狭窄段直径）/颈总动脉直径×100%。

五、治疗策略
（一）脑供血动脉病变危险因素的干预：
1、全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压<130/85mmHg。
2、应戒烟。咨询专家（Counseling）、烟碱（nicotine）替代治疗、丁氨苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。
3、冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰及心脏瓣膜病应给予适当治疗。
4、应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入（1-2杯）可减少卒中的发生率。
5、建议治疗高血脂。限制食物中的胆固醇量；较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平（如LDL>130mg/dl），建议应用降脂药物，尤其是他汀类。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。
6、建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。
7、建议进行体育锻炼（每次30-60分，每周≥3-4次）。
（二）脑供血动脉狭窄的药物治疗
建议：
脑供血动脉狭窄的病人发生TIA或脑梗死，可根据相关章节处理。
（三）手术治疗
1、颈动脉内膜切除术（CEA）
有近期脑缺血发作且狭窄程度为70-90%患者，如具备良好的外科手术条件，2年内至少发生TIA或缺血性卒中1次以上，不管其对抗血小板药物的反应如何，应考虑行颈动脉内膜切除术（CEA）（A级推荐）。有近期脑缺血发作且狭窄度为50-60%的患者，应考虑影响卒中可能性及外科风险性等临床因素。有近期脑缺血发作的动脉狭窄程度<50%患者从颈动脉内膜切除术中获益较小（A级推荐），对这些病人建议抗血小板等药物治疗。
2、血管内治疗
（1）颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术
① 适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：〔1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/远端正常血管直径〕×100%。
② 禁忌症：
与椎动脉内支架成形术相同。
③ 颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
A 术前3天起，口服抵克力得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
B 术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
C 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg，控制血压在110-120/70-80mmHg。
D 术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
E 术中采用TCD和EEG监测。
F 术中采用ACT监测，指导肝素使用。
G 术后即刻做神经功能评价。
H 拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
I 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
J 术后常规使用广谱抗菌素3天。
（2）颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术
① 适应症：
A 症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作（TIAs）。
B 脑供血动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。
C 狭窄类型为Mori A型病变，B型病变当慎重考虑。
D 预计内支架能到达靶血管部位。
② 不宜使用内支架成形术的情况：
A 非’罪犯’病变，或病变开通后病人不能获益。
B Mori C型 病变。
C 径路血管明显扭曲，阻碍内支架通过。
D 其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。
③ 颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
A 术前3天起，口服抵克力得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
B 术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
C 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg，控制血压在110-120/70-80mmHg。
D 术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。
E 术中采用TCD和EEG监测。
F 术中采用ACT监测，指导肝素使用。
G 术后即刻做神经功能评价。
H 术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。
I 拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
J 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
K 术后常规使用广谱抗菌素3天。
（3）椎动脉内支架成形术：
① 适应症：
A 症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率≥70%，合并对侧椎动脉闭塞。
B 症状性优势侧椎动脉狭窄。
C 症状性双侧椎动脉狭窄。
D 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
E 无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（比如病人同时合并有颈动脉闭塞）。
② 禁忌症：
A 合并颅内肿瘤或AVM。
B 卒中或痴呆所致的严重残疾。
C 6周内发生过卒中。
D 无合适的血管入路。
E 病人或病人家属不同意。
（4）锁骨下动脉内支架成形术：
① 适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起锁骨下动脉窃血综合症或患侧上肢缺血。
② 禁忌症：
慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。
（5）决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术

表31：决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术

          颈动脉内膜剥脱术    血管成形术         部位
        否                      是                  颈内动脉远端
        是                      是                  颈内动脉
        是                       否                 分叉
        是                       是                 颈总动脉
        否                       是                 近端颈总动脉

3、颅内-颅外血管搭桥术
颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人（A级推荐）。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya 病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益（C级推荐）。