金卡系统保健服务家长知情同意书

尊敬的家长：

在您加入金卡会员之后，您将获得为期三年的系列儿童保健服务，内容包括体格生长评价、神经运动评价、智力发育评定、孤独症早期筛查、气质测定、家庭养育环境评价、依恋行为、社会情绪评估、骨密度测定、视力、听力筛查及保健咨询和早期教育等，具体服务程序见下表：济南市儿童医院儿童保健所赵冬梅

月龄	服务内容	月龄	服务内容	月龄	服务内容
1	体检、体格评价、神经运动发育评价、早期教育、推拿保健指导、健康咨询	8	体检、体格评价、智力发育评价、健康咨询	24	体检、体格评价、智力发育评价、听力筛查、视力保健、健康咨询
3	体检、体格评价、神经运动发育评价、视力保健、早期教育、推拿保健指导、健康咨询	10	体检、体格评价、骨密度测定、健康咨询	30	体检、体格评价、骨密度测定、孤独症筛查、社会情绪评价、健康咨询
4	体检、体格评价、神经运动发育评价、智力发育评价、早期教育、推拿保健指导、健康咨询	12	体检、体格评价、智力发育评价、气质测定、听力筛查、视力保健、健康咨询	36	体检、体格评价、智力发育评价、听力筛查、视力保健、健康咨询
5	体检、体格评价、神经运动发育评价、家庭养育环境评定、骨密度测定、健康咨询	15	体检、体格评价、家庭养育环境评定、健康咨询
6	体检、体格评价、智力发育评价、听力筛查、视力保健、早期教育、推拿保健指导、健康咨询	18	体检、体格评价、智力发育评价、孤独症筛查、健康咨询

2         以上3年的服务项目费用合计       元。上述程序之外的检查和服务项目，根据需要自主选择，另行收费。

2         每次前来请携带《保健档案》接受服务。

2         请按预约日期前来保健，不按约定程序接受服务的项目，超过服务期半年后视为自定放弃。

2         儿童若患其他专科疾病请到相应的专科门诊进行诊治。

2         可免费参加“家长课堂”专题讲座。

儿童姓名              家长签字                 医师