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- 作者:金锋|发布时间:2009-08-14|浏览量:1140次
近年来,出现了诸如SARS、甲型H1N1流感等新发传染病,人类付出了大量的人力物力财力与之斗争。而在我们的身边,还存在着一种古老、难缠而又可怕的疾病??结核病,并呈现出越来越难治,越来越耐药,越来越高发的态势。山东省胸科医院胸外科金锋
对于结核病的治疗,中华医学会结核分会青年委员会秘书长兼外科专业组组长,山东省胸科医院胸外二科主任,硕士研究生导师金锋教授指出:“结核病的治疗,如果你认为单靠内科治疗就能治愈所有结核病人那就大错特错了,最终所有结核病人中5%~10%需要外科治疗才能治愈,外科在治疗结核中的作用越来越重要,有时甚至是决定性的。”
根治结核病需要“内外”结合
??山东省胸科医院胸外二科主任金锋教授谈结核病的外科治疗
本报记者 刘芳
据世界卫生组织报告,全球近1 /3的 人已经感染结核菌。每年新发结核病人870万,每年死于结核病的人数 达200万,1995年高达300万。全球目前有活动性结核病人2000多万。据中国疾病控制中心的调查结果,更是触目惊心。目前 我国约5.5亿人 感染结核菌,感染率达44.5%,全国现有活动性结核病人450万;每年新发病人约145万;每年约13万人死于结核病,是所有其他传染病死亡人数总和的2倍。
金锋教授接受记者采访时,面色凝重地向记者出示了上述数据。也拉开了对他深入采访的序幕。
5%~10%结核病人需要外科配合才能治愈
金锋教授无疑是我国权威的结核病外科治疗方面的专家,他的主要研究方向是胸腔镜在普胸外科的应用以及难治性结核病的外科治疗。金教授多年来一直工作在临床第一线,积极开展教学、科研和新技术引进。三项科研课题通过鉴定,其中“同种异体气管移植长段气管再血管化的实验研究”和“改良腋下直微切口保留肋骨开胸肺切除术”达国内领先水平。目前仍主持“空洞型肺结核肺标本PCR检测及细菌学研究” 等山东省卫生厅重点科研课题的研究。在结核外科的治疗方面,有多项创新 ,其中三项成果获得了山东省自然科学学术创新奖三等奖。他和导师丁嘉安教授1993年制定“大咯血急诊外科手术适应症”,16年后仍被中华医学会采用并向全国推广。
他在结核外科的造诣受到全国同行的认可,在刚刚结束的全国耐药结核病会议上,他被来自全国的专家投票推选为中华医学会结核分会青年委员会的秘书长兼外科专业组组长。
在采访时,作为外科专家,他谈到结核病的治疗时,却把内科治疗结核病推在前面。金锋教授介绍说,外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分,其目的是切除损坏严重的结核病灶,或使病变肺组织萎陷,促进其愈合。手术本身往往不能消除所有的结核病灶和结核菌,因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法,方能提高治愈率,防止和减少手术后并发症或病变复发。
他说,内科化疗是各类结核病治愈的基础,绝大对数结核病人可通过系统规范的抗结核治疗痊愈。对结核病内科治疗应坚持“早期、联合、规律、适量、全程”五项原则。
早期是指:结核病一旦诊断就应及时给予抗结核药物的治疗。联合是指:结核病的治疗应采取几种抗结核药物的联合用药。规律是指:结核病的治疗要坚持规律用药。结核病的治疗一旦开始,就应严格按照规定的抗结核治疗方案,包括药品种类、剂量、服药方法、服药时间等有规律地服用,不能随意更改化疗方案或中断治疗。适量是指:在制定个体的抗结核药物的化疗方案中,对每一个抗结核药物的剂量要根据患者的机体状况、体重等因素综合考虑选择适当。全程是指:在制定了一个有效的抗结核病的化疗方案后,就应按照化疗方案连续不间断地治疗直至完成所规定的疗程。
话锋一转,金锋教授说“结核病的治疗,如果你认为单靠内科治疗就能治愈所有结核病人那就大错特错了,最终所有结核病人中5%-10%需要外科治疗才能治愈,外科在治疗结核中的作用越来越重要,有时甚至是决定性。”
结核病人手术有严格的适应症,不能不做也不可乱做
金锋教授以耐药结核病为例讲述了外科的作用。他向记者出示了世界卫生组织刚刚出版的 《耐药结核病规划管理指南》(2008年紧急修订版)。书中写道:“肺耐药结核患者最常见的有效外科处理方法是手术切除(切除局部或全肺)。大量病历研究发现在正确的外科治疗条件下,手术切除术有效而且安全的。作为化疗的补充,当胸外科医师技术熟练以及术后护理到位时,通过外科治疗患者将获益,但双肺广泛病变的患者除外。为了使患者获得最大可能的治愈而患病率最低,手术切除要及时进行。因此,应尽早手术治疗,例如当病变局限单侧肺或一个肺叶时,此时患者的发病率和死亡率均较低。也就是说,手术治疗不能视为最后的手段。一般情况下,为了减少肺周围组织的细菌感染,手术前至少要化疗2个月。即使是成功的手术切除,患者仍然还需要12~24个月的化疗。 在外科治疗困难的规划中,手术切除的一般指证包括:痰涂片持续阳性,对多种药物耐药,肺部病变局限。建议术前检查进行CT、肺功能检查、定量的肺部灌洗/通气。”
对这段话,金教授谈了他的理解和看法。首先WHO把耐药结核病的术前治疗时间,罕见性的缩至至少抗痨治疗2个月,如果没有疗效就可以手术治疗。一个传染性结核病人,保守估计一年要传染15~18个病例,所以早一日手术治疗,就早一日消灭传染源。手术也是切断无可救药的严重耐药结核病流行的行之有效的手段。
其次,WHO对切除范围也进行了界定,局限切除是指一侧肺内包括一侧全肺的切除。也就是说,只要病灶局限在一侧肺内而另一侧没有病灶,符合上述标准就要积极手术;由于胸腔镜技术在普胸外科的推广和应用,微创手术在结核病的治疗中会发挥越来越大的作用。
非专科医院很难给予结核病人最专业的治疗
前不久,有一名18岁的女孩,在当地医院检查发现患有‘妇科肿物’,于是转诊到某综合医院。手术过程中医生才发现患者是腹腔结核,术后刀口流脓不愈。最后不得不请金教授会诊后转入山东省胸科医院,经过3个多月的精心治疗,患者恢复健康。金教授说,其实,如果有结核病的专科知识,医生在手术前是完全可以作出腹腔结核的诊断而避免手术治疗的。腹腔结核近年来越来越多见,但综合医院误诊误治的也是越来越多。很多不育的育龄妇女,特别是合并盆腔积液的患者,医生在诊治过程中就要高度怀疑是否患盆腔结核或者附件结核。
谈到这个真实的事例,对于目前结核病的外科治疗,金锋教授表达了他的深深忧虑。目前结核病的诊断和治疗形势不容乐观。约5%~10%左右的结核病需外科治疗。部分病种如结核性脓胸和椎体结核大部分要手术治疗。在第一线的临床工作中,金教授发现最让人痛心和痛惜的不是病人的原因,而是非专业的医务工作者,由于各种原因而造成对结核病人的误诊和误治,给患者造成了很多无法挽回的损失。
他说,结核病虽然是一种古老的疾病,但现在的治疗和以前有了较大的差别,如果不是专科医生,没有经过长期专门的培养,就会造成对这种疾病的了解不多甚至无知,可倒霉的是患者。就拿淋巴结核来说,金教授发现在很多综合性医院不经抗结核治疗就做手术,导致刀口不愈合,甚至大出血的并不鲜见。另外,他统计了近年来胸壁结核手术后复发的病例,发现在非专科医院因胸壁肿物误诊开刀的占1/3。 河南省胸科医院医院的宋言峥教授也深有体会的说:“非专科医院在肺外结核的治疗中存在很多不当和误区,导致刀口不愈的非常多见。在非专科医院普及结核病知识和结核外科手术适应症刻不容缓。”
谈起许多非专科医院对于结核病的错误认识和不恰当治疗,金教授显得很无奈,他说:“我曾经在某综合医院会诊,一个呼吸科病房一个月竟然收治了3例结核性胸膜炎病人;尽管肺内病灶不多或者没有,但同样有排菌可能。各级综合性医院骨科病房里收治胸腰椎结核更是屡见不鲜,当然,由此引起的纠纷也在增加。我在某县医院会诊一例腰椎结核病人,得知某综合医院一名骨科教授对同一例病人的会诊意见,感到非常的气愤和不满。他建议手术钢板固定,光钢板耗材就要上万元,手术时间4~5个小时,一年后还要再做手术取钢板。象他说的这种术式,手术时间长,出血多,易复发,并发症多。患者要承受巨大痛苦和巨额花费,这对久病的病人和贫穷的家庭意味着什么?!事实上这个患者仅需要病灶清除即可,家属和当地主管医生采纳了我的意见,手术时间不足一小时,整个治疗过程花费不足五千元,患者已经完全恢复健康。这个事例也说明在现阶段,规范的结核外科治疗任重而道远,还需要全社会特别是综合性医院的医务工作者给予支持和配合。”
金教授作为中华医学会结核分会青年委员会秘书长兼外科专业组组长,对目前这种结核病不规范诊治的情况作了总体的分析。他认为主要有三方面的原因:一是综合性医院医生对结核病认识不到位而收治结核病人。我国防治结核病有两个正规渠道:各级结核病防治机构和专科医院,这两个渠道都有专科医生负责对病人的治疗。但现实中,有一些综合性医院的非专业医生接诊结核病人,容易造成误诊误治,这种情况在全国都比较普遍。近年来,综合医院的医务工作者结核病的发病率也在上升,是否与医生违规收治结核病人造成院内感染有待研究;二是内科医生对外科治疗的适应症掌握问题。部分病人存在过治现象,后果就是这部分病人病情加重、或产生耐药,部分病人丧失手术最佳机会;三是病人的原因。由于病人对结核病的防治知识缺乏或其他原因,不能配合医生的治疗;还有就是对手术的恐惧心理,需要手术的病人由于内科的消极加上患者的恐惧而没有适时手术。
防治结核病任重而道远
结核病对人类的危害是巨大的,防治结核病是我国的一项重要国策,金教授在采访中一再强调国家对结核病的防治已经给予了足够的重视。他说,近年来国家在法律、防治体系、资金投入等方面都不断加强,而且取得了明显成效。目前,我国省、地(市)、县、乡村的结核病防治机构很健全,对结核病人的及时发现、报告和治疗督导也比较规范。比如,一位结核病人在省级专科医院接受治疗,临床治愈出院后,省级专科医院就会将病人转入其所在的县级结防机构继续接受治疗,病人在家中治疗也会有乡村医生或督导员对病人“送药到手,看服到口,咽下再走”,保证病人接受全程的规范治疗。尤其是2004年我国《传染病防治法》修订实施对确保结核病的准确报告及规范治疗有重要意义。但必须严格依法办事。首先要做的就是结核病要到专科医院诊治,综合医院不要再收治结核病人。
对结核病的外科治疗,金教授认为首先需要解决的问题仍然是结核病的手术适应症、手术时机和手术方式问题,这个问题必须先在结防系统人员中得到统一认识,然后再扩展到综合性医院。
金教授说,由中华医学会结核病学分会编写的《临床技术操作规范?结核病学分册》以及《临床诊疗指南?结核病学分册》分别于2004年、2005年出版。出版以来对全国结核病防治人员以及临床技术人员提供了巨大帮助。虽然这两本书写得很好,但是并没有得到广泛重视,不管是在结防系统还是其他综合性医院!当然由于历史的原因,我国对肺结核外科治疗适应症采用的还是1993年中华医学会制定的,16年过去了,部分已经不能适应现在疾病的变化以及治疗手段的进步,需要进行修订。在广州,金教授曾和中华医学会结核病学分会主任委员肖和平教授沟通此事,肖教授表示结核病学分会将在中华医学会的领导下,尽快启动《临床技术操作规范?结核病学分册》以及《临床诊疗指南?结核病学分册》的再版工作。
专家简介:金锋,主任医师,教授。山东省胸科医院胸外二科主任,硕士研究生导师,医院首席专家助手,学术委员会委员。中华医学会结核分会青年委员会委员兼秘书长、外科专业组组长;山东防痨协会理事,山东医学会胸心血管外科专业委员会委员,山东医师协会外科专业委员会委员,山东省青年医务工作者协会理事,山东省医疗事故鉴定委员会委员。是山东省委组织部《山东省高级专家库》入库专家。被授予“山东省新长征突击手”、“山东省省直单位优秀青年”等荣誉称号,并记一等功;先后荣获“山东省青年科技奖”、“山东省省直单位十大杰出青年提名奖”和“山东医师奖”。
联系电话:13791123070 0531-86568162
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