肾迷走血管致肾盂输尿管连接部梗阻的诊断与治疗

             郭刚¹  洪宝发¹ 符伟军¹ 朱捷¹ 殷常康²

¹解放军总医院泌尿外科（北京，100853） ²山东省临沂市铁路医院泌尿外科（山东临沂，276004）北京301医院泌尿外科郭刚

摘要  目的：探讨肾迷走血管的起源、致病机理及其所致的肾盂输尿管连接部梗阻的诊断与治疗方法。方法：对20例手术证实为肾迷走血管压迫致肾盂输尿管连接部梗阻的患者的临床资料及预后情况进行回顾性分析。结果：本病多以肾区间歇性或持续性胀痛、隐痛为首发症状，肾盂输尿管连接部带状压迫截断征和输尿管扭转征是本病的较典型影像学征象，均伴有不同程度的患侧肾积水，手术以选择性保留迷走血管的肾盂输尿管成形术为主，术后2~6个月随访，一例术后1月出现急性肾盂肾炎，其余肾脏及输尿管积水均减轻；术后1~10年随访（平均6.2年），除一例行肾切除术，19例患侧肾脏积水均明显减轻，肾功能良好。结论：肾迷走血管经肾盂肾尿管连接部前方或后方进入肾下极者均可造成该处梗阻，临床表现无特异性，静脉尿路造影（IVU）、逆行尿路造影及彩色多普勒超声对诊断有较大价值，选择性保留迷走血管的肾盂输尿管成形术仍是治疗的首选方法。

 

关键词：肾迷走血管  肾盂输尿管连接部梗阻  诊断  治疗

 

Diagnosis and treatment of ureteropelvic junction obstraction caused by congenital crossing vessels

GUO Gang¹  HONG Bao-fa¹  FU Wei-jun¹  ZHU Jie¹  YIN Chang-kang²

(¹Department of Urology, PLA general hospital ,Beijing,100853;²Department of Urology, Shangdong Linyi realway hospital ,Shandong Linyi city,276004)

 

Abstract  Purpose: To analyse the diagnosis and management of obstruction at uretropelvic junction which caused by aberrant vessel of kidney,and to discuss the source of the aberrant vessel and the mechanism of the disease. Methods:A analyse of history,symptom,examinations,

treatment and prognosis of disease was performed in 20 cases of ureteropelvic junction obstraction caused by congenital crossing vessels,who had been improved by operations. Results: The persistent or intermittent secret anguish at kidney are always the primory symptom.The “string like” compression and break at ureteropelvic junction are one of the main signs of the disease. Different hydronepherosis occurs in all cases. Anderson-Hynes operation with selectivly reserving the vessel is the main treatment of this disease.2 to 6 months after operation, hydronepherosis is lightened to different extends in all cases but one.After median follow-up of 6.2 years(range 1 to 10 years),hydronepherosis is evidently lightened and renal function is normal.Conclusions:The lower-pole renal aberrant vessels anteriorly or posteriorly crossing the ureteropelvic junction can induce ureteropelvic junction obstraction. The clinical manifestion is not typical, and sonography,

IVU and color Doppler imaging are of great value in the diagnosis of the disease. Anderson-Hynes operation with selectivly reserving the vessel is the treatment.

 

Key words Abrrant vessel of kidney  Ureteropelvic junction obstruction  Diagnosis  Treatment

 

肾盂输尿管连接部梗阻在临床较常见，可致肾积水、肾功能损害甚至丧失，最多见病因为继发性梗阻，如尿路结石、炎症、肿瘤等。原发梗阻很少见，如先天性输尿管瓣膜症、肾迷走血管压迫、局部管壁肌层发育或结构异常等。先天性肾盂输尿管连接部梗阻因发病隐匿，积水成渐进性，症状较轻微，所以常延误诊治。随访我院1993年1月~2003年3月收治的肾积水病例223例，经手术证实20例为肾迷走血管压迫肾盂输尿管连接部所致，术后随访1~10年（平均6.2年），输尿管及肾脏积水均有明显减轻或消失，治疗效果满意。回顾性分析患者的病史、体征、辅助检查资料、治疗及预后情况，以提高对本病致病机理、诊断及治疗的认识。

1         资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共20例，男14例，女6例。发病年龄组：20~30岁9例，30~40岁3例，40~50岁4例，50~60岁3例，另有1例14岁，平均34.7岁。17例以肾区间歇性或持续性胀痛、隐痛为首发症状，病史最短4个月，最长者30余年，其中8例有血尿出现。另有1例以血压升高伴头晕为首发症状。无临床症状者2例，均为B超显示肾积水而发现。10例查体时有不同程度的患侧肾区叩击痛。术前常规检查发现4例有不同程度的肾功能异常。全部患者术前均行B超、静脉尿路造影（IVU）或逆行尿路造影，9例行彩色多普勒超声检查，5例行CT或磁共振水成像（MRU）检查，均发现有中或重度肾积水。静脉尿路造影和逆行尿路造影结果可见如下特征性表现：①肾盂输尿管连接部带状压迫截断征，本组17例迷走血管位于前方者均有该表现。②输尿管屈曲扭转征：本组有15例出现该征象。③肾积水，本组20例均有不同程度的肾积水表现。积水程度轻重与临床症状出现时间长短无关，而与迷走血管的压迫牵拉程度有关。因本病发生时的隐匿性致使患者就诊检查时往往已出现较严重的肾积水了。④肾浓缩分泌功能减退，9例见患侧肾功能减退，5例患侧肾脏不显影。⑤肾结石，5例患侧肾脏伴有结石出现。结合放射影像结果和彩色多普勒超声，本组20例患者术前均确诊为肾积水、肾盂输尿管连接部狭窄，9例术前即判断为肾迷走血管压迫所致。

1.2 治疗方法

20例均采取手术治疗，术中松解迷走血管，并对迷走血管进行试验性阻断，16例发现阻断后肾下极出现血运障碍，遂将受压肾盂输尿管连接部离断后移至迷走血管前方（如迷走血管从后方压迫则移至其后方），并行肾盂输尿管成形（Anderson-Hynes）术；3例阻断血管后未发现血运障碍，其中2例切断接扎迷走血管后行肾盂输尿管成形（Anderson-Hynes）术；1例切断接扎迷走血管后行肾盂造口留置导管术；另有1例因肾脏损害严重行肾根治性切除术。所有病例均在吻合口内置入支架管或双J管。术后4~6周拔除双J管，术后7~10天拔除肾盂造瘘管。术后均给与对症、支持、抗炎等治疗，并鼓励患者多饮水。

 

2         结果

共随访肾积水病例223例，20例经手术证实有肾迷走血管紧贴肾盂输尿管连接部前方或后方，并对该处形成牵拉和压迫，发病率占肾积水病例的8.97%。迷走血管位于肾盂输尿管连接部前方者17例，位于后方者3例；其中有2例为动静脉伴行，5例为单纯静脉，10例为动脉，另外3例未明确。20例均为单侧发病，其中13例为左侧，7例为右侧。

1例患者于术后1月出现发热、肾区不适、排尿障碍，B超示右肾盂积水伴输尿管上段扩张，考虑为急性肾盂肾炎，给与抗炎支持治疗后痊愈。术后2~6个月复查，其余肾脏及输尿管积水均有不同程度的减轻；术后1~10年随访（平均6.2年），除一例行根治性肾切除患者外，19例患者肾脏、输尿管积水均明显减轻，肾功能良好。

                                      

3         讨论

肾迷走血管压迫是外源性肾盂输尿管连接部梗阻的少见原因，但对于肾积水最早不是在出生前超声检查时发现的有症状的成年患者，血管压迫的比例达到50%^[1]。在胚胎时期，肾脏从盆腔上升过程中，下位的血管退化，改由上位血管供应，若下位血管不退化，则造成肾血管重复。出生后肾脏的血供绝大部分是又腹主动脉发出的肾动脉经肾门入肾，再分为各肾段动脉而提供的。肾动脉最常见为每侧各一条，但在不少病例中有额外肾动脉的出现。凡不经肾门入肾的额外肾血管均称为副肾动脉或静脉，以称为肾迷走血管。肾迷走血管可为单侧也可双侧同时出现，其出现率为59.4%，而入肾下极的迷走血管的出现率为6.3%，静脉出现率远较动脉少，多数不是动静脉伴行^[2]。经肾盂输尿管连接部前方或后方进入肾下极的迷走血管可机械性地压迫和牵拉肾盂输尿管连接部，使尿液流通受阻，使局部输尿管扭曲转折，出现肾积水，肾浓缩排泄功能受损等表现，严重者可发展为完全性梗阻时可导致肾功能丧失。

本病多以肾区胀痛或隐痛为首发症状，无特征性临床表现，肾积水程度轻重与病史长短无关，而与迷走血管的压迫牵拉程度有关。本病的检查方法首选静脉尿路造影，若患侧不显影时再作逆行尿路造影。造影可显示梗阻的部位和形态，积水的程度和肾功能的改变。B超检查可辅助性提供肾积水和肾结石的存在及程度，但不能显示梗阻段的形态改变。CT及MRI检查并不是本病必需的检查，但也可清晰显示肾轮廓大小，积水和结石，肾实质剩余情况，并有助于排除其他尿路外的病变。本病典型X线表现为肾盂输尿管连接部带状压迫截断征和输尿管屈曲扭转征，结合不同程度的肾积水表现及彩色多普勒超声结果可作出诊断，但检出率仍有待进一步提高。近年研究认为^[3-5]，对比增强彩色多普勒超声、CT血管造影术及轴向扫描和3D重建等方法都可显著提高肾迷走血管的检出率，有助于术前与其他先天性肾盂输尿管连接部梗阻病变相鉴别和术式的选择。既往肾盂输尿管梗阻的病因诊断未得到足够的重视，有学者发现异位血管的存在是肾盂内切开术（endoureteropyelotomy）治疗肾盂输尿管连接部梗阻成功率的重要影响因素，而肾积水的严重程度则不是主要因素。术前准确判定异位血管的存在是必要的^[6]。

    对肾迷走血管压迫致肾盂输尿管梗阻的病例以手术治疗为主。本组20例患者均采取开放手术治疗，其优点是可以根据血管是否供应肾脏来决定其保留或是切断接扎，并可根据肾脏及输尿管的积水程度行肾盂输尿管成形术。本组大多数迷走血管（16/20）阻断后出现肾脏下极供血异常，因此术中对迷走血管的评价是必要的，术后随访发现保留迷走血管并不会增加复发的危险。对于保留血管病例，如果血管从前方压迫，则切断被压迫部分的组织，前置后行肾盂输尿管成形术，对于血管从后方压迫者则将被压迫组织后置。所有病例均对迷走血管压迫部位进行松解术，对连接部无明显狭窄的病例可行肾盂输尿管成（Anderson-Hynes）术，而对连接部有狭窄情况的可行Y-V成形术，吻合口内置入支架管或双J管。术后均给与对症、支持、抗炎等治疗，并鼓励患者多饮水，随访显示治疗效果满意。国外有学者认为术后应常规给与速尿剂冲洗尿路^[7]，我们认为是不必要的。近年来随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用^[8]，Chen等^[9]利用腹腔镜或后腹腔镜切断迷走血管，并根据肾脏积水程度作肾盂成形术，为有效解决异位血管压迫提供了新的手段。

 

参考文献

1  Rooks VJ, Lebowitz RL. Extrinsic ureteropelvic junction obstruction from a crossing renal vessel: demography and imaging.Pediatr Radiol 2001 ,31(2):120~124 

2  中国解剖学会体质调查组。中国人体质调查。上海：科学技术出版社，第1版，1986：343

3  Frauscher F, Janetschek G, Klauser A,et al. Laparoscopic pyeloplasty for UPJ obstruction with crossing vessels: contrast-enhanced color Doppler findings and long-term outcome.Urology 2002 ,59(4):500~505

4         Mitsumori A, Yasui K, Akaki S,et al. Evaluation of crossing vessels in patients with ureteropelvic junction obstruction by means of helical CT.Radiographics. 2000,20(5):

  1383~1393

5  汪官富，陈戈明，卢思保等. 先天性血管压迫致输尿管梗阻的诊断与治疗，临床泌尿外科杂志，2000,15(10)：457~459

6  Van Cangh PJ, Nesa S, Galeon M,et al. Vessels around the ureteropelvic junction: significance and imaging by conventional radiology.J Endourol 1996 ,10(2):111~119

7         Rehman J, Landman J, Sundaram C, et al. Missed anterior crossing vessels during open retroperitoneal pyeloplasty: laparoscopic transperitoneal discovery and repair.J Urol 2001, 166(2):593~596

8         谢立平，秦杰.泌尿外科手助腹腔镜手术的进展，临床泌尿外科杂志，2003，18(1)：1~2

9  Chen RN,Moore R G,Kavoussi L R.et al. Laparoscopic pyeloplasty.Indications,technique and long-term outcome.Urol Clin North Am,1998,25(2):323~330