不同麻醉方式下腹腔镜精索静脉高位结扎术疗效比较

郭刚 高江平 洪宝发 王威 徐阿祥 董隽 朱捷

(解放军总医院泌尿外科，北京，100853)

摘要: 目的　比较硬膜外麻醉低气腹压与静吸复合全身麻醉高气腹压条件下腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床效果。方法　74例患者分为硬膜外麻醉低气腹压组(A组,n =42)和全麻高气腹压组(B组,n =32)。对比观察两组患者术中配合情况、生命指标变化、手术时间、治疗效果及并发症等指标。结果　两组患者的麻醉诱导和维持满意,术中血压、SpO2 均无明显变化。A组患者气腹维持中及停气腹后心率明显减慢,呼吸频率明显加快；B组的心率、呼吸均无明显改变。A组血气指标较B组平稳。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术成功率及术后并发症发生率均无显著性差异，A组术后肠功能恢复时间显著低于B组。结论　保持0.81～1.1kPa（6～8mmHg）气腹压力，在硬膜外麻醉下行腹腔镜精索静脉高位结扎术具有安全可靠、术后恢复快、节省医疗费用等优点。北京301医院泌尿外科郭刚

 

关键词:精索静脉结扎术; 腹腔镜；麻醉

作者：郭刚 男 1976年12月出生主治医师 医学硕士

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Comparison of two anaesthesia of laparoscopic varicocelectomy for the treatment of varicocele

Guo Gang,Gao Jiangping,Wang Wei, et al . Department of Urology , the PLA General Hospital. Beijing 100853，China

ABSTRACT：【OBJECTIVE】  To compare the clinical results and value of laparoscopic varicocelectomy for the treatment of varicocele by low gas pressure and epidural block anesthesia with high gas pressure and general anaesthesia. 【METHODS】 Seventy-four adult inpatients with varicocele who had prepared to hold laparoscopic varicocelectomy were classified into A group (42 cases) and B group (32 cases) . A group had been treated with low gas pressure and epidural block anesthesia and B group with high gas pressure and general anaesthesia. Then compare the operation process, changes of breath、blood pressure、SPO2 and heart rate during the operation, operation time, treatment result and complications. 【RESULTS】　In the group A , compared with the HR before operation, the HR was significantly lowered 10 min after pneumoperitoneum and 10 min after decompression of pneumoperitoneum; while the HR showed no marked change before and after pneumoperitoneum in the Group B .The respiratory rate (RR) in the group A remarkably increased after pneumoperitoneum and remained at a high level at 10 min after decompression of pneumoperitoneum.The operation time, treatment result and complications of the two groups had not significantly different. The enteric function resuming time of group A was significantly lower than group B. 【Conclusion】 　Laparoscopic varicocelectomy for the treatment of varicocele by low gas pressure and epidural block anesthesia was safe，brief and outlay-saving.

 

Key words：varicocelectomy; laparoscopy; anaesthesia

精索静脉曲张是泌尿外科的常见病，手术疗效确切。腹腔镜手术治疗精索静脉曲张,以其诸多的优点被认为是一种较为理想的治疗方法。腹腔镜精索静脉结扎术(laparoscopic varicocelectomy ,LV)可供选择的麻醉方法主要有全身麻醉和硬膜外麻醉两种,由于硬膜外麻醉完成此类手术效果不理想，且发生误吸等风险较大，目前国内外多数学者都在全身麻醉下完成此项手术,关于硬膜外麻醉下行LV少有报道[1-2]。我院自2002年10月至2007年5月,在保证病人安全及麻醉效果确切的基础上,对42例成年患者选用硬膜外麻醉低气腹压条件下完成此类手术,取得良好效果, 并与同期全身麻醉高气腹压下进行同类手术的患者进行比较，现报道如下。

 

1   资料和方法

1. 1 　一般资料

74例于2002年10月至2007年5月在我院泌尿外科择期行腹腔镜精索静脉结扎术的患者,依患者情况及医生的选择分为硬膜外麻醉低气腹压组(A组，n=42)和全身麻醉高气腹压组(B组,n=32)，两组患者年龄、体质量及疾病分级均无显著性差异（P >0.05）。74例患者平均年龄23.3（17～41）岁,平均体质量64（51～75）kg,病史平均17.5（6～36）月。所有患者均可见或触及阴囊内静脉团块，平卧位消失的51例，不消失的23例；左侧发病67例，右侧发病7例，双侧发病19例，重度精索静脉曲张61例，中度13例，术前无心肺疾病,无代谢性疾病，精液常规检查异常31例，伴不育症者12例。所有患者均除外盆腔区域手术史。

1. 2 　方法

1.2.1 手术方法: 手术由同组医师完成,麻醉均由对所选用麻醉方法熟练的高年资医师实施。A组行单次低位硬膜外麻醉（麻醉平面T10-S1），B组行静吸复合全身麻醉。取脐下横切口,采用开放（Hasson）法建立气腹，置入腹腔镜，A组气腹压维持在0.81～1.1kPa(6～8mmHg)，B组气腹压维持在1.6－1.9kPa（12-14mmHg）。观察腹腔内脏器无损伤后,分别于左右髂前上棘内上方腹直肌外缘戳入5mm戳卡作操作孔。在内环上方2～3 cm 处,提起并切开精索血管部位的后腹膜,暴露并分离出精索内静脉,用2根0号丝线结扎。放出CO2气体,拔除各套管,缝合腹壁切口。

1.2.2 观察指标：观察两组患者麻醉诱导及维持过程是否顺利、手术时间及手术成功率、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生情况。持续心电监护仪监测两组患者术中及术后的心率（HR）、呼吸频率(RR)、血压、SpO2及动脉血pH值、PaCO₂、PaO₂变化。

1. 3 　统计学处理

采用SPSS 13.0软件,数据以均值±标准差(x ±s )表示,对所监测数值及时间采用独立样本t 检验,对两组发生率的比较采用X²检验，P <0.05为差异有统计学意义。

 

2 　结果

两组患者麻醉诱导和维持满意,术中未出现体动，手术配合满意，手术野显露良好。两组患者手术时间分别为（31.7±6.1）min、（30.1±7.2）min;手术成功率分别为95.2%、96.8%;术后住院时间分别为（4.9±2.1）d、（5.1±2.3）d;术中出血量分别为（14.3±3.7）ml、(12.6±2.4)ml。两组患者术后肠道功能恢复时间分别为（15.1±4.3）h、（19.7±5.2）h，有显著统计学差异（P <0.05）。所有患者术后切口均一期愈合，3例患者出现轻度皮下气肿,两组比较无差异（P >0.05）。74例平均随访10.7个月(1～24个月)，复发6例，其余68例患者症状及体征均明显减轻或消失；12例不育症患者术后3个月复查精液常规，精液质量较术前明显改善（精子数提高>10x10⁶/ml，活率提高>10%）。未见精索或睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。

麻醉前两组患者的呼吸循环指标无明显差异。A组麻醉后SBP、DBP、HR较麻醉前明显下降, 在气腹后10min又明显升高, 术毕10min恢复到麻醉前水平，而气腹后各时段呼吸频率比气腹前有所加快（P <0.05）。B组患者术中监测SpO2及RR均在正常范围,各时段相比差异无统计学意义，而麻醉后SBP、DBP、HR较麻醉前也有所下降,气腹后10min升高至接近麻醉前水平。在进气前和进气后10min,A组的SBP、DBP、HR数值变化高于B组。A组血气指标除气腹后10min PaO₂稍升高外，余均无明显变化；B组术毕10min血气pH值显著低于术前水平及A组术后水平，气腹后及术毕10min PaCO₂显著低于术前水平，且术毕10min PaCO₂显著高于A组，B组进气腹后10min PaO₂显著高于A组。

　

表1　两组患者的HR、RR、SPO2 的变化( x±s)

组别	监测时间	RR(次/min)	HR(次/min)	SPO2(%)
A	麻醉前	21.1±1.3	74.2±2.1	98.9±0.5
	气腹前10min	24.8±1.7*	68.1±1.7*	98.7±0.8
	气腹后10min	26.1±1.5*	76.5±2.2	97.1±0.7
	术毕10min	21.7±1.9	73.7±2.6	98.2±0.3
B	麻醉前	21.7±1.7	75.7±1.8	98.7±0.8
	气腹前10min	22.0±1.1	71.2±1.3*	98.5±0.5
	气腹后10min	22.3±1.4	77.1±1.9	97.5±0.9
	术毕10min	22.1±1.5	73.6±2.3	97.7±0.7

　注: 与麻醉前比较, *P < 0.05; 组间比较, △P < 0.05

 

表2 两组患者SBP、DBP的变化（ x±s）

组别	监测时间	SBP(mmHg)	DBP(mmHg)
A	麻醉前	115.1±1.9	68.2±1.1
	气腹前10min	102.8±1.6*△	63.1±1.3*
	气腹后10min	121.1±1.4	73.5±1.2
	术毕10min	117.7±1.7	65.7±1.6
B	麻醉前	114.7±1.6	68.7±1.4
	气腹前10min	110.0±1.1△	65.2±1.9
	气腹后10min	120.3±1.2	71.1±1.7
	术毕10min	119.1±1.7	70.6±1.3

注: 与麻醉前比较, *P < 0.05; 组间比较, △P < 0.05

 

表3　两组患者的血气变化( x±s)

组别	监测时间	pH值	PaCO2(mmHg)	PaO2(mmHg)
A	麻醉前	7.410±0.080	37.34±2.9	93.1±7.5
	气腹后10min	7.391±0.101	39.51±4.2	99.1±10.7*△△
	术毕10min	7.403±0.053	37.97±3.1	93.4±11.3
B	麻醉前	7.387±0.073	37.17±2.23	92.0±8.80
	气腹后10min	7.377±0.043	39.41±5.91*	290.15±43.90**
	术毕10min	7.301±0.026*△	42.16±5.32*△	91.73±13.57

注: 与麻醉前比较, *P < 0.05,** P < 0.01; 组间比较, △P < 0.05，△△P < 0.01

 

3 　讨论

精索静脉曲张是泌尿外科常见病,在男性人群中发病率为10%～15%,其危害性主要是因精索静脉血液淤滞,使阴囊内温度升高,造成睾丸及附睾病理生理组织结构的改变,进而引起男性不育。对精索静脉曲张导致不育或明显症状者均主张手术治疗。传统的开放手术常采用的术式有两种:一种是Ivanissevich术(腹股沟途径),一种是Palomo术(腹膜后途径)。近年来,随着微创技术的发展,应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术已得到广泛应用，并取得良好的治疗效果[3-5]。

腹腔镜精索静脉结扎术可供选择的麻醉方法主要有全身麻醉和硬膜外麻醉两种。有学者尝试在10－12mmHg气腹压力下行硬膜外麻醉腹腔镜精索静脉结扎术，虽可完成手术，但术中生命指标波动较大，患者依从性较差[1、6]。本研究主要探讨低气腹压（6－8mmHg）硬膜外麻醉下行LV的可行性。该术式成功的关键是建立气腹,气腹对患者呼吸、循环功能的影响主要与气腹压力及时间长短有关。成人的呼吸运动以腹式呼吸为主,有时需要膈肌运动来辅助。腹腔镜手术中的气腹,可引起横膈抬高,同时由于一般高气腹压情况下硬膜外麻醉平面较高，使胸廓运动受限，从而导致肺容量和功能残气量的减少,使肺顺应性下降,气道阻力增加。硬膜外麻醉组气腹后各时段呼吸频率比气腹前加快,但尚在可代偿范围内，而各项血气指标波动较小，且显著优于全身麻醉患者，这主要是因为患者多为青壮年，自身呼吸代偿能力强，气腹压力的降低减少了对膈肌的影响，麻醉平面的降低也减少了对胸廓活动的抑制。同时，缓慢注入CO2气体并保持较低气腹压力，可避免因短时内大量CO2气体进入腹腔并快速弥散和吸收,而出现CO2引起的并发症[7]。两组在麻醉后10分钟均出现心率及血压减低，在气腹后10分钟心率及血压又升高，术后恢复正常水平。A组各项指标的波动程度较B组明显，但除气腹后10分钟收缩压有显著差异外，其余各时间段各项指标均无显著性差异，所有变化均在可代偿范围内，说明硬膜外麻醉低气腹压条件下完成LV术对青壮年患者的循环系统影响不大。

本研究结果提示,精索静脉曲张患者多为青壮年，自身呼吸循环代偿能力较强，当气腹压力控制在6－8mmHg水平时，采用低位硬膜外麻醉完全能够满足腹腔镜精索静脉结扎术的临床要求, 术野显露未受影响，术中止痛效果良好、肌肉松弛满意,对血压及血气无明显影响,无明显的呼吸抑制,同时减少了麻醉费用。两组患者手术时间、手术成功率、术后住院时间、术中出血量、术后并发症发生率等指标均无显著性差异，A组患者术后肠道功能恢复时间明显短于B组，说明硬膜外麻醉组患者术后恢复情况优于全麻组患者。

综上所述，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上,在低气腹压条件下行硬膜外麻醉腹腔镜精索静脉高位结扎术具有疗效确切、安全可靠、创伤小、节约医疗费用等优势,尤其适用于双侧精索静脉曲张、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术复发者。

 

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