经尿道2微米激光膀胱颈汽化切割术治疗女性膀胱出口梗阻

我院自2007年1月～2009年3月收治女性膀胱出口梗阻患者12例，采用经尿道2微米激光膀胱颈汽化切割术治疗，疗效满意，现报告如下。

 1 资料与方法

 1.1 临床资料

 本组12例，年龄39～76岁，平均60.7岁，8例为绝经后。病史1～7年，平均3.8年。患者均有不同程度排尿困难，表现为排尿费力、尿频、夜尿增多、尿流缓慢、尿淋漓不尽、尿潴留等。其中1合并尿潴留，3例伴有心血管疾病，2例有呼吸道疾患，1例有糖尿病。除1例尿潴留者外，11例最大尿流率（maxQ）6.0～15.8mL/s，平均10.0mL/s，尿流动力学检查均呈低平梗阻曲线(采用Siemens尿动力学分析仪，德国)。排尿时间24～123s，平均45.6s；经腹B 超测量膀胱残余尿(RU)为35～110ml，平均47.8ml(采用ESAOTE-MPX彩色多普勒超声系统,意大利）。所有患者均行膀胱镜检查，膀胱壁均有不同程度小梁形成，10例膀胱颈后唇隆起、抬高、呈堤坎样改变，2例膀胱颈口缩小且僵硬，3例伴有膀胱颈息肉。所有患者术前均经抗感染、钙离子拮抗剂和α受体阻滞剂治疗一月以上，效果不佳。北京301医院泌尿外科郭刚

1.2 手术方法

应用德国生产的RevoLix 2μm连续波医用激光手术治疗系统，激光波长2.01μm，通过360μm的光纤传输能量，术中选取功率40-50W。激光切割镜使用德国Storz公司生产，Fr26.5、25°。手术操作在电视监视系统下进行。所有患者均采用骶管麻醉，取截石位，术中以2000ml:30g浓度的甘氨酸溶液作冲洗液。置入激光切割镜后检查膀胱，先观察膀胱颈和输尿管口的距离，将激光切割镜退至尿道，估测切除长度后，采用先定终点的切割方法，将镜鞘固定。用激光光纤于膀胱颈部5、7点处作沟状汽化切割，使切割处呈倒置的梯形敞开，深达肌层，使后尿道与膀胱三角区接近同一平面，然后延该平面汽化切除5至7点间膀胱颈组织；膀胱颈口缩小且僵硬患者，除完成上述步骤外，还应对膀胱颈部5、7点处进行深部汽化切割，直至挛缩的纤维环被切开并显露发亮的脂肪组织。切割长度应不超过1cm。伴有膀胱颈息肉者，将膀胱颈息肉一并切除。术后留置Foley导尿管2～3d，无需持续灌注液冲洗。

1.3 统计学分析

本研究计量指标以 x ±s 表示,治疗前后比较用配对t 检验,采用SPSS 13. 0 统计软件分析, P< 0.05 为有显著性统计学意义。

 

2 结 果

    本组12例均一次性手术成功，手术时间为8～20 min，平均13 min。术后2～3 d拔除导尿管，术后住院时间3～6d，平均4.2d。4例术后仍存在不同程度尿频、尿痛症状，均于术后三月内缓解。术后10例患者获得随访3～19个月，平均10.8个月，所有患者随访期内排尿情况明显改善，无尿道狭窄及尿失禁发生，无明显剩余尿，术后1周maxQ平均为18.7 ml/s，RU平均为20.7ml，术后6个月maxQ平均为23.4 ml/s，RU平均为17.3ml，均与术前有显著性统计学差异（p<0.01）。所有患者术后病理检查均为黏膜慢性炎性改变伴纤维组织增生。

 

3 讨 论

    女性膀胱出口梗阻所引起的下尿路症状临床上并不少见，主要表现为排尿困难、排尿不尽、尿频、夜尿增多、尿流缓慢、尿淋漓不尽，甚至尿潴留。发病年龄以中老年多见。主要病因有膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症刺激所致的硬化以及老年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等[1]。本组22例术后病检为黏膜慢性炎伴纤维组织增生，均为器质性梗阻，提示与长期慢性炎症刺激有关。

    本病症状典型者诊断并不困难，对部分以尿路感染久治不愈而就诊者，应仔细询问病史，并做相应的检查，以免误诊。尿流率和剩余尿的测定能了解梗阻的程度，有助于本病的诊断。但尿流率的降低和残余尿的增加不能确定是下尿路梗阻或逼尿肌收缩力下降所致。压力-流率分析是目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查手段。膀胱尿道镜检查是诊断器质性梗阻的可靠方法。[2]

本病早期可采用抗生素、钙离子拮抗剂、α1受体阻滞剂进行治疗。绝经后女性下尿路症状与雌激素减少或缺乏有关，治疗上辅以雌激素补充疗法，常能收到良好的效果[3]。保守治疗只能缓解功能性梗阻，无法逆转局部组织学的改变，因此需定期复查，经治疗后如果症状不改善，则需手术治疗。传统的膀胱颈部切开术已很少采用，近年来临床多采用经尿道膀胱颈电切术治疗本病，但仍存在术中及术后继发出血、穿孔、尿失禁及术后复发等情况发生[4-6]。有学者尝试应用KTP激光行膀胱颈部汽化术治疗该病，但由于单纯汽化无法达到理想的深度，且术后创面疤痕反应较明显，影响了手术效果[7]。

近年来，激光技术在微创泌尿外科领域得到了广泛应用，目前主要用于治疗泌尿系结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤等[8、9]。RevoLix 2微米激光在组织中的穿透深度只有0.3mm，有限的穿透深度避免了周围组织损伤。在汽化过程中可使组织形成0.1mm的凝固层，起到有效止血但又不会形成大的焦痂影响视野及后续操作。我们借鉴2微米激光在前列腺增生症及膀胱肿瘤治疗中得到的宝贵经验[8、9]，尝试采用经尿道2微米激光膀胱颈汽化切割术治疗该病,充分发挥2微米激光汽化切割精细、出血少、操作简便、并发症少的优点，切割与止血同步进行，节约了手术时间。汽化与切割的联合作用可以得到理想的切割深度与宽度，显著提高手术效果。本组患者均一次性手术成功，随访患者疗效确切，4例术后出现短时间尿频尿痛症状者，考虑与手术过程中激光热效应对膀胱颈内括约肌的影响有关，无复发及再手术病例。

我们体会手术成功的关键在于膀胱颈切割长度和深度的把握。由于女性尿道短，膀胱颈内括约肌无明显的解剖标记，切除不应太长，一般不超过1cm。应采用先定终点的切割方法，否则极易损伤膀胱颈内括约肌，发生尿失禁。操作中应尽可能使膀胱处于半充盈状态，以保持膀胱与尿道的解剖关系，防止切除膀胱颈口组织过多而使尿道缩短。切除深度以后尿道与膀胱三角区接近同一平面为宜。必要时可通过经阴道指检协助术中操作，判断切除深度，以免切除过深，导致尿瘘。切割点的选择应以5、7点为宜，6点处如切割过深易损伤阴道前壁，发生阴道瘘。术后应常规留置尿管2～3d即可，避免过早排尿，以提高疗效，减少术后并发症。