粒细胞和单核细胞吸附分离对活动性溃疡性结肠炎常规治疗和强化治疗的非双盲前瞻随机性初步研究

    近几年的深入研究表明炎性肠病（IBD）的病因和发病机理是遗传易感性、环境因素和免疫异常相互作用所致，然而，这类疾病详细的发病机制尚未阐明，因此很难使所有IBD患者症状稳定缓解。活动性溃疡性结肠炎是炎性肠病的一种，它以大量炎性细胞包括中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润肠黏膜为特征，这种炎性细胞浸润伴有广泛肠黏膜或透壁的损伤，包括黏膜水肿、杯状细胞丢失、黏液分泌减少和溃疡形成，表明这些炎性细胞在溃疡性结肠炎的病理生理上起重要角色。山东省千佛山医院肛肠科王志民

急性UC患者的治疗药物包括5-氨基水杨酸 (5-ASA),皮质激素和（或）免疫抑制剂。5-ASA和免疫抑制剂也常用于维持治疗。尽管治疗方法有一定标准，但这些方法都是采用药物，大量患者可能会出现药物副反应。一种疗效很高但其安全性需要长期观察的治疗方法，这种治疗方法是通过粒细胞吸附选择性移除白细胞。

自Bicks和Groshart报道运用离心细胞分离白细胞疗法治疗溃疡性结肠炎和克隆恩氏病后，已经发展了几种设备以提高分离白细胞的有效性和复杂程度。其中粒细胞和单核细胞疗法(GMA)是采用Adacolumn（一种体外细胞分离装置，以量335毫升，充满220克的醋酸纤维素珠2毫米直径的吸附柱）(JIMRO, Tokyo,Japan)行体外吸附分离的方法。

几项未受控制的研究显示GMA是治疗活动性UC安全和有效的方法。下山隆等报道58.5%的活动性UC患者经过一疗程的GMA治疗后取得症状缓解。多项研究已经报道了GMA治疗的患者不同时使用皮质激素治疗是有效的。最近，我们报道了GMA对类固醇药物依赖和耐药的患者也是安全有效的。一项初步研究还报道了GMA对克罗恩氏病是有效的。GMA还应用于其它免疫紊乱性疾病如类风湿性关节炎，但这些研究都不是采用随机、控制和双盲的实验方法。

根据上述初步的研究显示，GMA常规疗法治疗可使 60%-80% 的活动性溃疡性结肠炎的患者在3-4周治疗后症状缓解，然而，未见比较强化疗法与常规疗法治疗溃疡性结肠炎有效性的研究。本研究比较了GMA常规疗法和强化疗法治疗中度活动性UC有效性和缓解时间。

 

研究对象和方法

 

本研究选择2002年4月-2003年12月期间我们研究所就诊的中度溃结患者30例，所有病例符合溃结的诊断标准，溃结的严重程度依据Lichtiger等的临床活动指数评分(CAI)评定，得分在7-12的定义为中度，我们所选病例均为中度溃结病例，因为重度活动性溃结患者采用静脉注射皮质激素、环孢素A或入院手术治疗。

由于日本劳工和福利部不支持对轻度活动性溃结患者实施粒细胞和单核细胞吸附疗法（GMA）治疗，我们的研究也排除了此类患者。本研究获得了日本庆应义塾大学伦理委员会许可，入选患者进入实验前给予书面通知, 征得同意后，受试者被随机分为GMA常规疗法组（1组）或强化GMA疗法组（2组)。1组的患者接受连续10周的GMA常规疗法治疗，2组的患者治疗前两周每周3次，之后采用GMA常规疗法共治疗10周。

在GMA治疗开始前的2周内内科治疗方法不改变，但是，皮质激素的剂量可以随着症状的改善逐渐减量。本实验开始前正接受免疫抑制剂如6－巯基嘌呤治疗的患者，其剂量应保持4个月不变。每次随访都记录随访日志并进行CAI评分。实验前、两周时和结束时填写炎性肠病调查表(IBDQ)。同意接受结肠镜检查的患者在上述调查时间行结肠镜检查。

GMA常规疗法组5例患者，强化疗法组4例患者接受免疫抑制剂（6-巯基嘌呤30 mg/day）治疗。两组患者口服皮质激素剂量无明显差别（强的松10.8±10.4mg vs.12.1±7.8mg;P＝0.88），没有患者接受静脉皮质激素治疗。

依据下山隆等的方法行GMA(G1?Adacolumn;JIMRO)治疗。简言之，血流进出经由患者两侧前臂合适的静脉，每次治疗60min，血流速度为30ml/min。

最初的治疗效果评价指标是治疗结束后一周的缓解率和患者症状完全缓解持续的时间。第二指标是IBDQ的变化。两组患者还比较平均激素剂量改变和Baron，s指数的内窥镜评分。CAI≤4 为症状缓解；CAI≥3 为临床反应减低，而CAI＞4为无明显反应；CAI＜3或CAI减少无变化为治疗无变化。两组治疗的副反应的发生率也作了比较。

数据用SAS统计学软件分析（SAS Institute, Cary,NC,USA），用Mann-Whitney U检验数据在5%水平具有显著性。

 

结  果

 

治疗结束后一周患者缓解比率GMA常规疗法为66.7%和强化疗法为80%(P＝0.25, NS)，显示强化疗法优于常规疗法，但统计学观察差别不明显。有效率即缓解和应答率分别是80%和86.6%,(P＝0.30, NS)，然而，强化疗法需要的缓解时间显著减少。平均缓解时间为1组27.2天，2组10.7天(P＝0.04, P＜0.05)。每组患者临床活动指数与时间过程如图1所示。

图.1.强化粒细胞和单核细胞吸附疗法(GMA)可迅速缓解症状。显示两组完全缓解的平均临床活动指数(CAI)与时间过程。GMA强化治疗组CAI迅速减少。粗线代表强化治疗CAI；点线代表常规治疗CAI，星号显示P＜0.05。

患者症状缓解时间与IBDQ评分的比较如图2所示。据报道迅速缓解有利于提高患者的生活质量，但是，由于样本量较小，观察到各时间点的数据差别无统计学意义。

     

平均类固醇激素用量(PSL; mg/day)在实验前后分别是10.8和5.2 (P＝0.03)，12.1和5.5 (P＝0.03)。激素用量下降的程度两组相近，然而，考虑到治疗持续时间，强化疗法可允许治疗初期停用激素。

图.2.强化GMA炎性肠病调查表（IBDQ）记分迅速回缩。显示两组完全缓解时间与IBDQ记分。粗线代表强化治疗组记分；点线代表常规治疗组记分。显示强化治疗IBDQ记分回缩迅速，症状迅速缓解伴随生活质量恢复。

每组均有2例患者出现副反应。在1组，1例患者出现低热另1例出现皮疹。在2组，治疗期间1例患者出现恶心另1例患者有头晕不适。两组副反应出现的比率相近(13.3% vs.13.3%, NS)。两组都没有观察到感染病例，表明GMA不会导致机会性感染。所有副反应都不严重，无需停药。强化疗法不会导致副反应的增加。两侧的肘或前臂静脉作为静脉通路，两组没有观察到建立静脉通路困难的病例，所有受试者都能耐受治疗。

结肠镜检查仅用于患者本人同意的受试者，其结果由Baron，s 指数评价，在1组平均Baron，s 指数实验前2.5(n＝6)，2周时2.0 (n＝2)，10周时1.5 (n＝4)。2组平均Baron，s 指数试验前2.8 (n ＝8)，2周时2.2 (n＝4)，6周时1.5 (n＝4)。各时间点数据差别无统计学意义，这可能是因为样本量过小所致。

 

讨  论

 

我们目前的研究首次显示GMA强化疗法与常规疗法同样有效，并且更迅速缓解症状，此外，GMA强化疗法安全性仍有保障。合理一致的观点认为溃疡性结肠炎患者肠黏膜被大量炎细胞如淋巴细胞、粒细胞和单核细胞浸润，炎细胞由血管内浸润到炎症所在位置。GMA更适宜从循环血液中的粒细胞和单核细胞移除白细胞Fcｒ受体表达，移除效率粒细胞是65%，单核细胞是55%, 淋巴细胞是2%。GMA治疗总的效果是：(1)减少活性浸润粒细胞水平,(2)减少白细胞移行入炎性肠壁，(3)减少致炎因子水平。

随着目前几项研究报道了GMA有效治疗活动性溃疡性结肠炎，日本也进行了一项全国多中心前瞻对照性实验研究。此实验随机选择了105例患者接受GMA或激素治疗，53例患者接受连续5周每周1次的血细胞吸附疗法，第7周时58.5%经GMA治疗的患者临床症状好转，明显高于激素治疗组患者。其它几项研究也显示了在激素耐受和初次治疗的UC患者有同样的结果。GMA常规疗法治疗可使2/3的中到重度活动性UC患者在3-4周后缓解，只有大约10%-30%病例出现轻微的副反应，如恶心、发热和皮疹。

 

 

最近，泽曲等报道了Cellsorba（用聚酯细纤维无纺布卷成的吸附柱）( Asahi Kasei Medical,Tokyo,Japan)进行的一项多中心随机双盲对照白细胞移出的实验的研究，与其它体外白细胞移除实验的装置相似。他们研究显示用Cellsorba常规疗法的治疗比类似的体外分离装置治疗更有效(80% vs.33%;P＜0.05)。然而，尽管一些GMA研究是随机和控制的，但是它们既不是双盲又不是安慰剂对照的。一项双盲、安慰剂对照实验正在美国、欧盟和日本联合进行。

几乎所有研究报道的GMA治疗都是采用常规疗法。一个活动性UC的病例对强化治疗迅速缓解的经历使我们认为GMA治疗可能有频率依赖效应。本研究通过非双盲、前瞻、随机对照的实验首次比较了常规疗法和强化疗法的有效性和症状缓解时间。尽管研究显示GMA强化疗法效果好于常规疗法，但两种治疗差别统计学无显著意义，可能原因是研究应用数量过小，需要进一步评定，然而，强化疗法可缩短症状缓解时间，这表明症状缓解时间与GMA治疗频率有关。

GMA强化疗法的优越性可以在治疗2周时通过平均CAI证实，强化疗法组为4.4，常规疗法组为8.1。而且，IBD患者生活质量指数IBDQ在强化疗法组升高更迅速，表明快速的缓解症状可迅速提高生活质量。此外，强化疗法并不增加副反应的发生率，强化疗法同常规疗法同样安全和易于接受。在少数患者中同时进行了先前的治疗如类固醇激素、免疫抑制剂或5-ASA，似乎并不改变治疗的效果，但是，这个结论需要大样本随机对照实验的进一步阐明。

很多学者报道了GMA治疗的有效性，但是，对症状缓解的时间没有人进行分析。我们的研究首次进行评估和比较GMA常规疗法和强化疗法症状缓解的时间。我们回顾分析显示，不考虑疾病的严重程度，UC患者GMA常规疗法平均症状缓解时间为25.7天。由于在我们研究院口服或静脉皮质醇激素治疗中到重度活动性UC患者平均症状缓解时间为7.8天，我们提出GMA强化治疗可以是常规激素疗法的另一选择，并且，GMA治疗与激素治疗相比副反应更少，但是，目前单次GMA治疗花费也要$1000，这主要适应那些对激素耐受或使用皮质激素有禁忌的活动性UC患者。

据我们目前的研究，12个月后的随访发现，常规疗法和强化疗法分别有50%和58%的症状缓解的患者仍然处于症状稳定期。这个发现与最近报道的GMA治疗持久有效是相同的。

在过去的大约10年，环孢素A（CsA）被用于治疗对激素严重耐药的不愿行结肠切除术的UC患者。尽管环孢素A对中度UC患者依然有效，但因为其有导致肾功能不全和感染等副反应而不能广泛应用。因此，GMA强化治疗可能是激素耐受的中度UC患者一种好的治疗选择。依本实验的结果一项多中心、非双盲、随机和对照性研究正在进行比较GMA常规疗法和强化疗法的结果。

结论，我们研究认为GMA强化疗法对中度活动性溃疡性结肠炎的患者能迅速缓解症状，没有增加副作用。由于能够迅速缓解症状，随即改善了患者的生活质量，它可作为急性溃疡性结肠炎治疗的选择。