陈贤楠教授：再谈小儿的感染免疫性相关性问题

再谈小儿的感染免疫性相关性问题

陈贤楠

今年入冬以来儿科门诊的反复呼吸道感染、肺炎、咳嗽或咳喘患儿增多，小婴儿食物过敏肠病伴感染腹泻者也时有发生。此类患儿占目前儿科门诊相当大比例，许多父母爱困惑、忧虑，万般无奈。。从疾病的角度看，此类孩子患了“呼吸道感染(鼻炎、咽炎、鼻窦炎、气管炎、支气管炎、支周炎)、肺炎、哮喘、胃肠炎、肠炎、痢疾或其他免疫性疾病（包括免疫缺陷或“免疫力降低”）”为了早日治好病，父母们循环在感染、新生儿、呼吸、消化、五官、皮科、中医科就诊，为输液还是吃药、吃西药还是吃中药、抗生素种类、剂量和是否足够“疗程”而困惑着。我认为，从患儿和父母，也就是从病人和病人环境和生活习惯角度看，“他们发生了感染免疫相关性的问题”。当然从不同医学专业术语角度出发可以表达为：他们发生了“免疫相关性问题”、“过敏相关性问题”。需要医生为其确定病因(感染的病原体和过敏原)和寻找病灶。但是如果人类是最复杂最有灵气的动物角度看，“这些孩子需要从社会-心理-生物学角度去诊断和应对”，这里我用“应对”代替“治疗”一词，是想提示诸位：药物只是治疗的一部分，正确的“应对”需要医生和父母对生命、疾病的理解和悟性。以下是我在门诊接触病儿和他们的家长交谈、在病房查房等医疗实践，并通过文献的查找和阅读后的一些思考。 一、目前认为：下列因素可能是感染过敏相关性问题发生增多的原因： 染腹泻者也时有发生。此类患儿占目前儿科门 1、自然界宏观生态和微生态环境的改变，感染病原体增多或变异，尤其是病毒的变异不断出现。 2、人工食品大量出现和人类饮食方式改变：一种人工食品常含有几种食物成分，如几乎各种加工食品常含有牛奶和鸡蛋和多种其他添加剂，这可能是母乳喂养儿胃肠过敏的原因。 3、药物(尤其是抗生素静脉和口服)过度应用、疫苗种类和接种率的快速增多。不少父母在不适当的时机急于接种，或无选择性的接种所有可选择性疫苗。 再谈小儿的感染免疫性相关性问题 今年入 4、其他生物制剂等药源性过敏因素增多。 5、环境因素：人工合成的化学物质广泛应用与存在于日常环境中，空气成分污染：家具、玩具、电器、化学消毒剂 空气清新剂 洗衣粉各种成分的“香”，化妆品，喷雾性外用药物、加湿器的过度使用等 6、遗传因素：胎内和生命早期致敏因素：孕期母亲的食物和精神因素的影响 冬以来儿科门诊的反复呼吸道感染、肺炎、咳二、感染过敏症状反复的常见表现： 1、皮肤：常生后，新生儿期即出现，如湿疹和脂溢性皮炎。 2、小婴儿胃肠道和呼吸道粘膜免疫系统过敏和感染互为因果的表现 染腹泻者也时有发生。此类患儿占目前儿科门常表现为轻度胃肠功能紊乱，包括溢乳，腹泻，便秘或腹痛所致的睡眠不安哭闹等，重者喂养困难，影响营养和生长发育，血丝痢疾样大便，甚至衰竭状态。 其他粘膜主要表现为呼吸道症状：咳嗽，鼻堵，嗓子呼噜，流涕，咽部充血等，重者婴儿肺炎样或肺炎综合征表现。 3、呼吸道过敏感染反复交替发生，多从婴幼儿、儿童期开始。其中病毒感染与过敏的关系为几乎为医学界公认。 嗽或咳喘患儿增多，小婴儿食物过敏肠病伴感咳嗽，喘息，鼻堵，流涕喷嚏，肺部浸润，罗音等，重者过敏和感染互成因果关系，反复呼吸道感染或鼻窦炎、感染/过敏变态反应性肺炎，呼吸道炎。 4、其他部位：如心血管、神经系统等，但目前尚缺乏足够证据或尚未共识 小婴儿睡眠不安，易惊；幼儿儿童易出汗注意力不集中、多动，性格改变等，也有人认为可表现为心肌损害(心电图或心肌酶学异常)，甚至脑电图异常等。 诊相当大比例，许多父母爱困惑、忧虑，万般三、感染和过敏互为因果关系的门诊常见的情况和针对患儿的诊断（不是“疾病”的诊断，因为我要治疗的是患儿！）： 1、小婴儿(多小于6个月)： 1.1 反复发生腹泻，可有血丝或痢疾样大便；常伴睡眠不安、哭闹(肠痉挛所致)等，重者喂养困难(溢乳、呛奶)，短期内影响营养和生长发育，体重不增或增长缓慢，极少数发生较长期生长发育延缓，营养不良或衰弱样状态。少数继发有一过性或短期肠道感染(只有在此时需服抗生素3～5天)。。目前有不少存在肠道菌丛紊乱的抗生素相关性腹泻。 再谈小儿的感染免疫性相关性问题 今年入 1.2反复流清鼻涕，打喷嚏，伴鼻塞，父母主诉反复“感冒”，“气管炎”甚至诊断“肺炎”实则为食物过敏(牛奶、鸡蛋等，母乳喂养儿也可)，可伴或不伴胃肠道症状。多伴有睡眠不安，突然哭恼等。由于上述过敏症状存在，导致呛奶或上气道正常菌从紊乱而易发生继发呼吸道感染。也可同时存在小儿胸腺肥大、咽部或气道发育功能性异常。可以根据此类患儿存在的不同症状体征和胸片表现，分别称为“婴儿呼吸道炎综合征”、“婴儿呼吸道综合症”或“婴儿肺炎综合征”。 2、幼儿、儿童反复咳嗽、伴或不伴流涕、打喷嚏，常在呼吸道感染后持续2～4周以上，我在临床上诊断为“呼吸道感染（或肺炎）后过敏咳嗽（或气道高反应性）。这些孩子多可在1～3月痊愈，少数发展为咳嗽变异性哮喘。感染、过敏和咳嗽互相促进转换。这里的“过敏性咳嗽”和“气道高反应性”的诊断名称主要是根据病史(当然也可以参考免疫过敏原检查结果)来选择的。气道高反应性主要指吸入冷、热、干、湿(如湿化器应用不当)不同的物理化学性质气体时发生的咳嗽，过敏咳嗽指微生物或过敏原导致机体特异免疫应答紊乱引起咳嗽。 3、各种病原体引起的肺炎(尤其以支原体和病毒性)后罗音吸收缓慢、胸片阴影吸收缓慢或抗生素相关性咳嗽，气道高反应等，极少数演变为各种类型的间质肺炎，肺纤维化。这里需要警惕的是少数特发性间质性肺炎或肺纤维化患儿，起病隐匿从未就诊，而感染后合并肺部感染而就诊住院的。可见感染与变态反应两者的因果关系需要仔细分析鉴别。 染腹泻者也时有发生。此类患儿占目前儿科门 5、病毒感染综合征(感染和过强的全身炎症反应或感染引起的过敏性皮疹)，以儿童呼吸道病毒感染者为多见。此类患儿发热的持续时间延长(可持续7～10天)、且呈现高热，但一般情况尚好，白细胞总数和分类变化受病毒种类和炎症应答中Th1/Th2细胞因子网络失衡不同而异。如果不合并其他微生物继发感染，不合并肺部、心脏或胃肠道等脏器功能损伤，预后良好，并不需要住院。这种患儿的关键是预防继发感染，尤其是不要频繁就诊或住入缺乏隔离条件的、有不同感染病原体患儿的病室内，也不要不必要的频繁在拥挤环境中输液，否则反而会延长病程，甚至病情复杂化。 四、过敏体质儿的一般注意事项 1、对于长期、反复或交替出现感染、过敏的患儿，父母必须从观念上正确认识感染与过敏的本质。即感染性和变态反应性“炎症”。两者是一分二、二合一(这需要有“悟性”去理解)。避免单纯的抗生素治疗，抗生素只对抗细菌感染的，过度应用本身也引起炎症过敏和菌丛紊乱诱发其他感染；选择适当预防接种时机，避免过度服用免疫增强剂补品。 染腹泻者也时有发生。此类患儿占目前儿科门 2、在医生指导下制定小婴儿的喂养计划、均衡饮食(包括母乳喂养母亲的饮食)；幼儿的生活环境(包括权衡处理幼儿园入托问题)。入托后孩子的感染、过敏危险性明显增加，这与孩子间密切接触和孩子的心态变化有关，培养其适应能力非常重要，避免过份娇惯。 3、减少对孩子学习和其他心理压力；幼儿（1～3岁）期是智力、心理、性格发育形成的敏感期，父母要细心诱导，教育培养良好的心理、性格素质。要勤洗手但不必“过分干净”；穿着上不能过份晤热、要锻炼抗寒能力。幼儿和学龄前孩子的过敏性咳嗽都不同程度存在条件反射性免疫应答机制，表现为与环境、情绪相关性的咳嗽，可称为期望性、习惯性、心因性咳嗽，这点也需要父母亲的悟性去发现、去调整。 4、细心观察环境和饮食的过敏原或过敏因素。机体的免疫机制的变化，过敏原也在变化，尤其是小儿本来就处于免疫功能发育成熟过程，不是一成不变的。不能以一次性的过敏原检查作为永久性根据，决定应对措施。对于严重病情患儿，父母要写食谱志或咳嗽志。就医同时要“靠自己”，父母同样是孩子的“最好医生”。广州市儿童医院过敏免疫风湿病科曾华松