滥用???后抗生素时代现况

抗生素的神奇疗效使人类彻底自大起来。美国医事总署曾在1979年发表一项重要声明说：我们对传染病的研究总算可以告一段落了。现在最重要的事就是好好地研究癌症和心血管疾病。

然而，已经适应并从抗生素的滥用中被筛选出来的耐药细菌，正以新的面目在人菌战争中日益强大。《时代》杂志1994年9月的一期封面故事《细菌复仇记》（vengeoftheKillerMicrobes）就指出：具有抗药性的细菌和变种病毒即将抹煞人类在人菌大战中的一度胜利。人类曾经以为能够有效地控制甚至彻底毁灭地球上的所有微生物，但医学界指出，由于自身的失误，在对抗微生物的战争中，我们已经渐落下风。广州市儿童医院过敏免疫风湿病科曾华松

2000年，医学杂志《AnnInternMed》报告显示：美国每年花去150亿美元用于抗生素；在当年的510万因上感、支气管炎等病毒性疾病（这些疾病抗生素治疗往往是无效的）而求医的患者中，50％－66％得到的处方中含有抗生素，其中，1800万张的对象是儿童，这个星球的新生代无疑是抗生素滥用的最大受害者。此外，2002年诺丁汉大学的科学家们通过对25000名儿童及其母亲所作调查发现，孕期使用过抗生素的母亲诞下的孩子患枯草热、风湿热及湿疹等过敏性疾病的几率比未使用组要高。专家们认为，胎儿在子宫发育中容易受到被抗生素修饰过的病原菌影响从而引发此类疾病。

更重要的问题是，以美国为例，在全美消耗的大量抗生素中，70％－80％的使用属于非必要。根据亚特兰大CDC流行病学家BenjaminSchwartz统计：每年医生开出5000万张抗生素的处方对治疗无效，占所有处方的1／3。因此，有远见的科学家们早在1990年代初就提出了“警惕抗生素滥用”这一论题。

《瘟疫制造者》（ThePlaguerMakers）一书的作者JeffreyA.Fisher指出：正如四环素的应用在一定程度上抑止了人体自身免疫系统的反应能力，导致变异型支原体在体内的繁殖和扩散；抗生素滥用对艾滋病病程的发展同样起不可忽略的影响。
抗生素滥用的另一也是最严重的后果是???导致产生复杂多变的耐药菌（superbugs）。所谓细菌的耐药性，又称为抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效。而耐药性又是一个发展的过程，通常可以由低度耐药发展到高度耐药；更糟糕的是，耐药菌可以在人群中传染，而使耐药性由单个滥用药物者扩布到整个相关人群。以前医学界普遍认为，抗生素的耐药与其使用时间成正比，但现代理论则认为，抗生素使用的范围越广泛，就越容易产生耐药.

后果???耐药菌的报复

肺炎的蔓延

抗生素广泛应用带来的后果，其实早在1940年代就已经出现。青霉素在二战期间被广泛应用时，是一个绿色的医学奇迹，他击败了战时最可怕的杀手???感染伤口。

但是，在1943年，也就是药厂开始大规模批量生产青霉素以供应市场的第四年开始，出现了对其耐药的细菌：aureus葡萄球菌。

1967年，一种耐青霉素的链球菌所引起的肺炎几乎毁灭了巴布亚新几内亚一整个偏僻的村落。同一时期，在南亚执行任务的美国大兵从当地妓女身上染到了对青霉素抵抗的淋病，并在1976年光荣返乡时将这种新菌株带回了祖国。正当药理学专家们竭力寻找新抗生素以治疗这种急性化脓性性病时，1983年另一种可以导致院内获得性肠道感染的肠球菌也被记录在耐青霉素菌株的长长名单中。

抗生素抵抗发生速度之快足以让人瞠目结舌。美国国家CDC的跟踪调查数据显示：从1979～1987年，全美链球菌性肺炎中只有0.02％的患者对青霉素耐药，而到1994年，已经有6.6％的患者对青霉素治疗完全没有反应。其中，1992年就有13300人死于耐抗生素性菌株的感染。2001年，美国加利福尼亚州对所属地区医院内的链球菌性肺炎的痰液进行细菌敏感性试验，发现对青霉素抵抗的细菌达到30％，占所有病例的1／3，并且耐药菌群中的30％为高度耐药。换句话说，传统首选的第一线高效抗链球菌药物青霉素，现今对三个该病患者中的至少一个根本无效，若继续使用，患者病灶处细菌将繁殖并蔓延扩散至全身各器官，形成败血症，最终死亡。

值得注意的是，在各种综合性因素影响下，医院往往成为各种耐药菌生长的最佳培养基。英国伦敦大学ReubenGrunberg博士就曾警告：以当今发病趋势，医院内的耐药性肺炎及外科伤口的金黄色葡萄球菌感染将成为不可控制的瘟疫。

其实，早在1950年代，欧美就首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000万人被感染，而死亡人数达50多万。每年，美国都会有一新抗生素耐药菌引起的肺炎，波及至少50万人并造成其中2万人死亡。各种不同的细菌或病毒性肺炎在加拿大也造成每年6000人死亡。

在我国，院内感染所致细菌性肺炎中，需氧革兰氏阴性杆菌发病率增加至50％，其死亡率高达30％～40％。其中，肺炎克雷白杆菌有50％耐药。不合理应用抗生素导致细菌耐药性增加、病原体的变迁、易感人群的结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、病源学诊断困难，以往较少报道的病原体也相继出现，一些非致病菌在适宜条件下亦成为机会致病菌（即在一定条件下可以致病的细菌），急性呼吸道感染成为仅次于心血管疾病的第二位全球死亡原因。

结核的再度弥散

销声匿迹的白色幽灵???结核又卷土重来。其耐药性让之重新成为最常见的传染病。

耐药（DR）结核杆菌特别是多耐药（MDR）结核杆菌在美国和世界范围内是一个日益严重的问题。根据美国疾病控制中心统计，早在1991年初，就至少有14％的结核病人对抗生素耐药（这一趋势仍在发展中）。在纽约发现的W型结核杆菌已经成为当地一种新传染病病源，此病有广为播散的趋势并在某种程度上意味着死亡。免疫力正常的患者死亡率在40％～60％左右，而免疫功能障碍的人群死亡率达到80％。另外，因为患有MDR结核的患者可长期保持传染性，所以增加了院内和职业传染结核的危险。

1994年WHO及国际防痨肺病联合会展开了抗结核药物耐药性监测的全球规划，历时3年的工作结果显示，35个国家的监测发现双耐HR（同时对异烟肼和利福平两种最常用强效抗结核杀菌性药物耐药）的MDR结核杆菌占2％～14％，大多属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。

目前，由于MDR结核的扩散、结核菌与HIV的双重感染，以及许多国家结核病控制规则的不完善，全球结核病疫情呈明显上升趋势，成为全球成年人传染病的首要死因，死亡总人数超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，并导致30万儿童死亡。据WHO估计：1997年全世界共查出新的结核病700多万例，近300万死于结核病；至少有2／3以上患者处于发生多种MDR危险中。在我国，结核菌感染者近3.3亿，现有肺结核患者590余万，每年因结核病死亡的人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地区对结核病的诊断不规范、治疗不彻底，致使我国结核病患者中MDR所占比例高达28％－41％，这将使结核病难以用现有的化学疗法加以控制。

其他耐药菌的威胁

除了肺炎等呼吸道疾病外，耐药菌还引起中毒性休克、败血症和包括泌尿道及生殖系统的感染。

近年来，某些淋球菌已经被证实对现今所有抗生素耐药。淋球菌对抗生素日益严重的耐药性，已成为淋病控制中的棘手问题。WHO西太区淋球菌耐药监测的相关资料表明，西太区各国的淋球菌分离株耐青霉素现象非常普遍，对喹诺酮的耐药性亦很普遍且明显上升，尤以中国、菲律宾及韩国为严重。我国1999年淋球菌耐药监测结果表明，78.7％的分离株对青霉素耐药，74.9％的分离株对环丙沙星耐药，目前，在我国治疗淋病有效的药物可能仅限于壮观霉素和三代头孢菌素几种少量而又昂贵的新型抗生素。

全美范围内，引起化脓性脑膜炎的主要病原体脑膜炎双球菌，已分别有20％和25％对青霉素及磺胺类耐药。

2001年，加州卫生局与抗生素耐药教育联盟（AWARE）曾开展一项对本州内耐药情况的调查，所收集的数据表明，包括用于治疗炭疽杆菌和其他常见细菌的抗生素的耐药水平都在上升中。短短两年间，曾对革兰氏阴性杆菌效力强大的第一线抗生素???大环内酯类的耐药菌由1998年的18％上升到2000年的22％。

同样，我国现况亦不容乐观。国内报道金葡菌对四环素、氯霉素、红霉素的耐药达60％～80％；肠球菌对青霉素、氨苄青霉素耐药达20％～25％，对红霉素、磺胺、庆大霉素耐药达50％～70％，而对第三代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药的耐药在10％～15％以内。

冗长而又骇人的数据，让人又回到抗生素应用之前的灰涩年代.

深究??文化背景和体制思维

相当一部分公众认为，抗生素神通广大能治百病，所以小至面部痤疮咽喉肿痛，大至败血症感染性休克，只要觉得不舒服就服上数粒；抗生素又似乎无所不在，被应用于我们生活的每一细节，上至医院的天花板和地板的消毒，下至农场家畜的饲养谷物农药喷洒，抗生素早已成为人们离不开的物质。

但一度叱咤风云的抗生素而今风光不再，过分滥用正是多方面原因中影响最大的一种。1999年，堪培拉医院传染病部主任DrCollignon就已通过ABCNews警告说：随着各大医院对抗生素的过度使用以及饲养动物时常规添加抗生素，对抗生素耐药的人群范围以及耐药程度都在扩大。WHO（世界卫生组织）在一份通报中指出，发展中国家存在着大量的不必要和不安全的注射，其发生与文化背景和体制思维有关。