儿童过敏变态反应性疾病的临床诊断思路及危重症处理（讲座下）

危重过敏反应患儿及危重状态抢救程序如下：对可疑过敏患儿，询问过敏接触史及突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、休克、神志异常等），紧急评估评估患儿有无气道阻塞、有无呼吸及呼吸的频率和程度、有无脉搏及循环是否充分、神志是否清楚，如果有气道阻塞则要立即清除气道异物，保持气道通畅，用适当管径管吸痰。如果有呼吸异常，则要气管切开或插管。如果呼之无反应、无脉搏，则立即行心肺复苏术。如果无上述情况或经处理解除危及生命的情况后，要进行二次评估，看是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状，如果具有上列征象之一者，要尽量去除可疑过敏原，建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入20ml/kg等渗液体（如生理盐水），并给予足够流量及浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上。药物治疗：肾上腺素：立即皮下注射1：1 000肾上腺素0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml，或将1/1000肾上腺素1mg加生理盐水9ml配成10ml1/10000的肾上腺素，0.01mg/kg静脉推注，无效3分钟后再静脉推注，可每15～20分钟重复给药，仍无效4～10µg/min静脉滴注。决定心肺脑复苏成功的一个重要因素是冠脉灌注压，即主动脉舒张压。目前国内外公认的心肺复苏药仍首推肾上腺素。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予， 0.1mg / kg大剂量反复静注，每 3 ~ 5 min 重复一次,直到恢复窦性必律。优点：可使心室停跳者激发其自动收缩；提高动脉舒张压，有利于心肌血液灌注；使细微室颤变为粗大，有利于电除颤；加强心肌收缩力。缺点：对自主循环复苏率有改善，但存活率无改善，且有心肌抑制、肺损伤、肾衰、高血糖症等并发症。；糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5-10mg/kg静脉注射或甲基强的松龙1-2 mg/kg静脉滴注，必要时可重复,然后注射滴注维持抗组胺H1受体药物：苯海拉明或异丙嗪静脉或肌肉注射，若有效，要评估通气是否充足，进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管，出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者，加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道。若有效，要评估血压是否稳定，低血压者，需快速输入2020ml/kg等渗晶体液（如生理盐水）同时用血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg?min）静脉滴注，并纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠5ml/kg/次静脉滴注）。若有效，继续给予药物治疗：糖皮质激素：醋酸泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等；H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶、特非那定、西替利嗪、氯雷他定等；H2 受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂；其他：10%葡萄糖酸钙静脉注射；维生素C、氨茶碱、色甘酸钠等，要留观24小时或入院。二次评估仅有皮疹或荨麻疹表现，则留院观察2～4小时，口服以上药抗过敏治疗。小儿常见变态反应性疾病的危重症救治注意要点如下:1.小儿过敏性休克救治注意要点：（1）发生突然，来势凶猛，50%病儿在接受抗原物质后的5分钟内出现症状，首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起，病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。要追问既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。（2）过敏性休克发生时，症状可涉及多系统，以循环系统的病变最明显，有过敏性休克的临床表现及实验室检查。（3）需和其他各种休克鉴别：观察有无感染中毒表现，了解有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史，了解有无严重失血或水、电解质紊乱的病史，了解有无严重心律失常等心脏疾患的病史，了解有无脑、脊髓损伤史，要与感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克等相鉴别。有些迷走血管性昏厥患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。（4）初期成功的救治后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，以防再发危及生命的过敏症状。（5）要重视对过敏性休克发生后特殊情况-急性喉头水肿和心脏骤停的救治。2.小儿哮喘持续状态（SA）救治注意要点：要按重症哮喘急性发作常规处理（1）：尽快吸氧，用面罩或鼻导管，氧浓度以40%为宜，氧流量4～5升/分，使氧分压达PaO2＞60mmHg,SO2＞92%。（2）迅速缓解气道阻塞：合理使用β2受体激动剂、皮质激素、抗胆碱药、氨茶碱、硫酸镁等药物，吸入足量β2受体兴奋剂以沙丁胺醇原液为佳，可20 min一次，连续三次甚至连续雾化。如无 受体异常问题，症状应该能有所改善。儿童危重哮喘时大剂量吸入糖皮质激素可能有一定帮助,选用雾化吸入布地奈德悬液0.5～1ｍｇ/次，但全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物,应尽早使用。如果有致死性哮喘历史，则考虑及早气管插管，气管内给药，国外对 受体兴奋剂雾化吸入效果不好的重症患儿有用白三烯受体拮抗剂静脉滴注抢救成功的病例，受体兴奋剂效果不佳时，除同时用全身糖皮质激素激活法外，在该类抢救情况时，规范正确使用二线药物氨茶碱非常重要,氨茶碱“治疗窗”较窄,治疗时应注意不良反应的发生,有条件应作血药浓度监测，必要时可以加缓释茶碱。对重度持续哮喘患儿主张持续联合治疗，首先是糖皮质激素与吸入型长效β2受体激动剂联合，必要时还可以加缓释茶碱及白三烯受体拮抗剂。没有条件使用吸入型β2受体激动剂时,可考虑使用肾上腺素皮下注射,但应加强临床密切观察,预防心血管等不良反应的发生。对常规治疗疗效不理想的缓解期患儿，可谨慎使用环孢素或甲氨蝶呤，要特别注意其不良反应。对于激素依赖者，静脉应用免疫球蛋白，0．5～1．0g／(kg?次)．每月一次，连续5个月，大部分可减少激素用量，停用后仍可维持作用4～14个月，较安全，但费用昂贵。国外已应用白三烯受体拮抗剂静脉滴注及抗IgE抗体(omalizumab)治疗过敏性哮喘，国内这方面的应用经验尚需积累。（3）注意维持体液及酸碱平衡 。（4）儿童哮喘发作主要由病毒引发,抗生素不作为常规应用，但有合并细菌感染的患儿，要合理使用抗生素治疗，要注意寻找有无潜在感染，特别是胞内菌(支原体、衣原体)感染。（5）镇静剂要慎重用。烦躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用吗啡、度冷丁。（6）要正确评价心功能，合理使用西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺等强心剂或α受体阻滞剂 ，危重哮喘时左右心室的后负荷明显增加,合并心衰时慎用正性肌力药物,如确需使用,应作适当剂量调整。（7）对治疗后病情继续恶化、有机械通气适应征者，包括持续严重的呼吸困难、几乎听不到哮鸣音及呼吸音、过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限、意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷、吸入40%氧发绀毫无改善及PaCO2＞8.6Kpa(65mmhg) 、Wood记分＞7分患儿，机械通气是抢救SA引起呼衰的重要手段，要重视气管插管后的肺泡冲洗。（8）如果遇到难处理的哮喘要警惕呼吸道异物可能。（9）危重哮喘患儿多存在抗利尿激素分泌异常,故继续治疗时应注意避免因液体过多而导致的肺水肿加重。(10)要了解患儿及家属的心理状态。哮喘反复发作未很好控制，如加上心理情绪因素，大脑皮层过度兴奋作用丘脑引起迷走神经兴奋，分泌乙酰胆碱，致支气管平滑肌张力升高。会使哮喘难以控制。(11)明确病因方面应注意寻找有无未消除的变应原，最常见有三大过敏原(吸入性、食物源性、药源性),其中询问是否服用阿司匹林类解热镇痛剂很重要。要注意寻找有无诱发或加重哮喘的并发症，最常见的如胃食道反流、鼻炎、副鼻窦炎等。要详细调查以往治疗情况，有无长期应用β2受体激动剂的病史，有无存在β2受体缺陷或数量减少的可能。要确定有无抗β2受体的自身抗体存在，该自身抗体可象配基一样与β2受体结合，调节腺苷环化酶的活性及封闭 受体，使其功能下降。α受体、β受体及胆碱受体之间失衡会导致难治性哮喘的形成。必要时要检查有无抗糖皮质激素自身抗体的存在，有无糖皮质激素受体亲和力缺陷的可能。要检查是否是特应性体质者，有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎，是否有对多种过敏原敏感的家族史。（12）IgE很高或有明显遗传倾向者，哮喘易发展成难治性。( 13)要注意家长依从性差往往是导致患儿的哮喘成难治性的重要原因。3. 过敏性紫癜（HSP）发病有明显增加趋势，重症病例越来越多，HSP救治注意要点如下：（1）皮肤紫癜要注意耳部及附近等少见部位的改变; （2）腹型可以无皮肤改变,易误诊为急腹症;腹型要与急腹症认真鉴别: 腹痛症状重与腹部体征不明显或较轻（未并发腹膜炎或肠穿孔情况下）“分离”是一个重要特点;（3）.要注意不典型肠坏死穿孔的表现:外科急腹症表不典型,内科治疗无效;（4）.注意紫癜消化道出血往往与幽门螺杆菌（Hp）感染胃十二指肠病同时并存，合并Hp感染，要进行根除治疗;（5）HSP并有各系统基础疾病(如先天性凝血因子缺乏、重症地中海贫血、先天性免疫缺陷病、先天性心脏病等)是高危因素, 基础疾病疾病的处理尤为重要;（6）要注意及时处理HSP治疗过程中并发的感染，否则易导致病情迁延反复;（7）紫癜消化道出血肠道有“开放性伤口”,要注意“肠道菌群转移”、全身性感染（Sepsis）、中毒性休克（Septic Shock）、多器官功能不全及多器官功能衰竭的发生。注意肠坏死穿孔易并发腹膜炎，肠坏死穿孔的外科手术对病人的打击很大,但必要时是必须的,及时的发现及鉴别诊断是病人抢救成功的关键。HSP肠梗阻可能是内科性肠梗阻,但内科处理无效者须及时请外科处理，外科处理HSP肠梗阻、肠坏死穿孔不能解决原发病问题,及时内科治疗是必需的,应注意原发病的治疗与伤口愈合或(和)继发伤口感染的关系,因为此时肠管是有明显水肿的;（8） 腹型患者禁食或手术后的营养支持问题要特别注意;（9）肾损害到达到肾病综合征标准者,按肾病综合征治疗原则进行治疗;（10）卧床休息是严重肾损害急性期的重要治疗措施;（11）HSP易复发,95%有肾损害, HSP易反复复发，HSP恢复期要定期复查尿常规,直至稳定正常;（12）多数情况下严重混合型HSP急性期腹部为重点,恢复期肾脏为重点;（13）要警惕HSP肾炎表现为急进性肾炎，病情会进展迅速，易快速进展到肾功能衰竭，要掌握肾活检适应症，必要时及时行肾活检病理检查，有血液透析适应症者要及时进行血液透析；（14）.关节型HSP的关节症状可表现得很重,但只要及时处理一般能较快恢复;（15）.水电解质平衡是时刻要注意的,特别是在有异常丢失及禁食情况下,要注意及时发现水电解质紊乱并加以纠正;（16）腹部症状明显者,要警惕合并胰腺炎的可能;（17）腹部症状明显者,要警惕并发肠系膜淋巴节炎并注意与腹型紫癜相鉴别;（18）血尿迁延反复者, 要警惕合并胡桃夹现象;4.重型渗出性多型红斑的救治注意要点如下：（1）本病发病与药物有较高的相关性,以抗菌素、解热镇痛药和抗癫痫药物为多见;（2）临床表现为皮肤黏膜同时受损,皮疹形态多样,疱疹为主,可累及内脏，皮肤粘膜交界处病变明显;（3）对药物引起者早期适当应用肾上腺皮质激素是本病治疗之关键（4）眼部病变的及时处理非常重要，否则可引起角膜穿孔甚至失明。广州市儿童医院过敏免疫风湿病科曾华松