肿瘤切除不是越多越好

　　1809年，EphraimMc－Dowell成功地切除了一例重达22磅的卵巢肿瘤，拉开了肿瘤外科治疗的序幕，建立了第一座里程碑。北京大学第三医院胸外科闫天生

　　时至今日，外科手术仍是治疗肿瘤最古老、最重要的手段，成为大多数（75％～80％）实质性肿瘤患者首选的获得治愈的方法。肿瘤的手术治疗也成为外科工作的重要内容之一。随着人们对恶性肿瘤认识的不断深入以及肿瘤治疗手段的不断增加和成熟，肿瘤外科治疗的观点和方法也在不断更新、发展和完善。

　　本文拟就肿瘤外科治疗中的一些带有普遍性的问题做一评述，着重指出一些误区。

　　误区一：单纯解剖学观点，忽视了肿瘤是全身性疾病的局部表现

　　持有这种观点的外科医生认为：恶性肿瘤仅是局部病变，其侵犯生长主要是由瘤体中心逐步向外扩展，因此对局部病灶做整块切除即可根治肿瘤，外科治疗效果的优劣，取决于是否切净了患者体内的全部肿瘤细胞。

　　这种观点使得单纯追求手术切除的范围一度成为时髦，以致达到“扩大切除术”、“超根治术”、“半体切除术”的程度。临床实践证明，单纯追求扩大切除范围并未达到提高疗效的目的，而手术的风险却增大了，手术造成的病残也加重了，患者的生活质量往往很差。

　　作为一个现代的肿瘤外科医生，不仅要具有外科解剖学的观点，而且应具有肿瘤生物学和免疫学的观点。其实，恶性肿瘤是全身性疾病，而原发肿瘤只是全身性疾病的局部表观。恶性肿瘤从很早起就可以有癌细胞的播散，但播散不等于转移，无转移也不等于无播散，转移是否发生主要取决于：患者机体的免疫机制是否健全。这也就说明了为何早期癌肿经手术切除后仍不能100％的治愈，总是有部分患者死于远处转移，而对于晚期患者即使再扩大手术切除的范围，仍无法治愈手术前已扩散到远处的转移癌。肿瘤体积小不一定是早期，一定体积的恶性肿瘤是对机体免疫功能的负担，外科切除肿瘤可以去除肿瘤的免疫封闭作用，而提高患者的抗癌免疫能力。

　　结论：外科手术虽然是治疗恶性肿瘤的一个重要方法，但其指导思想和原则仅仅依靠解剖学观点是不够的。如何正确地选择手术患者，制定手术方案，确定手术切除的范围，使患者通过外科治疗达到最佳的效果，这些问题需要结合解剖学、肿瘤生物学及患者个体的免疫状况来通盘考虑，才会获得满意的解答。

　　误区二：单纯外科治疗观点，忽视了肿瘤的个体化诊治原则

　　持有这种观点的外科医生对于不同患者的个体情况、肿瘤的国际TNM分期及生物学特点较少考虑，忽视综合治疗的作用，过于着重外科治疗，实行单兵种作战，强调外科一把刀可以解决肿瘤的全部问题，从而放宽了外科手术的指征，使一些本可以通过其他治疗延长生命的晚期肿瘤患者，进入手术组来，受到了不必要的痛苦，甚至加快了肿瘤的发展和死亡。

　　肿瘤外科治疗的主要目的在于：（1）相对彻底地清除全部未发生扩散和远处转移的局部癌组织，达到临床治愈。（2）清除绝大部分癌组织，对于已经侵犯转移到重要脏器的肿瘤组织无法彻底切除，手术目的是减轻“癌负荷”，为后续的放疗、化疗、免疫疗法、中医中药等术后综合治疗创造有利条件。这属“减瘤手术”，归于姑息性手术的范畴。（3）肿瘤未予切除，手术仅是减轻恶性肿瘤继发和并发的症状，减轻患者的痛苦，延长患者的生命，属于“减状手术”。

　　肿瘤外科手术治疗的优点是比较显著的，如：肿瘤对于外科切除没有生物抵抗；外科手术治疗不像化疗或放疗，没有潜在的致癌作用；外科根治性手术，能治愈大量未播散的肿瘤；外科还能提供最准确的疾病范围的证据，是确定肿瘤病理诊断的最重要的手段，以及提供肿瘤pTNM临床病理分期的机会。但是，肿瘤的外科治疗也有其局限性和弊端。如手术对恶性组织没有特异性，不论正常或肿瘤组织都同样被破坏；肿瘤手术致残及使功能丧失的很常见，不适当的手术也提高了死亡率；手术中为避免损伤重要生命器官的结构，也使根治性切除受限；对于业已播散的肿瘤，单用外科切除是无法治愈的。

　　结论：肿瘤外科医生在治疗时首先要有综合治疗的观点。外科手术和放疗仅是局部治疗方法，而化疗、免疫治疗及中医中药则属于全身治疗，将局部治疗与全身治疗方法综合应用，因病制宜，因人制宜，实行“不同个体化的治疗”才会收到良好的治疗效果。多数恶性肿瘤在手术前后，均需要配合综合治疗。如在胸部肿瘤中为提高手术切除率，部分Ⅲ期肺癌患者在手术前需要先辅助化疗，病变较长或外侵的食管癌患者需要术前半量放疗。对于外科治疗预后不良的肿瘤，如有淋巴结转移或手术切除不够彻底的肿瘤，尤其应该采用综合疗法。一般来说，在较早期和病变较局限的病例，应该强调外科手术切除的彻底性和足够的切除范围。而对于较晚期的病例，则应把治疗重点放在综合治疗的采用和维护重要组织器官的功能上。WHO曾提出对于晚期肿瘤治疗的三个目标是：“减少痛苦，改善生活质量，尽最大可能延长生命。”在这些晚期病例中，片面强调外科手术的作用将是无益的。

　　误区三：以外科基本方法来对待肿瘤，忽视了肿瘤外科的特殊要求，以及与良性疾病外科治疗的异同　　肿瘤外科虽然是在外科的基础上建立和发展而来，但在许多方面又有自己独自的特点和要求。肿瘤外科的主要特点如下：

　　1.无瘤原则与无瘤观念：传统外科强调无菌观念，但肿瘤外科手术更加强调无瘤观念，其主要目的在于防止医源性播散，防止发生不必要的种植和转移。这一观念应体现在外科治疗的始终，如手术中应减少不必要的与瘤体的接触，避免不正确手法的探查与无谓的挤压肿瘤等，手术中在肿瘤切除前后，应及时更换无瘤手术器械、洗手及更换铺巾等。

　　2.少输血制品：越来越多的证据表明，恶性肿瘤术后的复发和转移和围术期输用异体血制品有极显著的关系。围手术期应尽量减少输注血制品，必要时可以采用自体输血技术，即术前采血为手术回输备用。

　　3.“第一次打击”：肿瘤治疗强调第一次打击，即首次手术治疗要尽可能干净、彻底。

　　4.切除的范围距离肿瘤边缘在横向与纵向上要尽可能足够宽大，相应的区域淋巴结要按照组、站彻底清扫，达到真正的根治性手术。

　　5.肿瘤外科重视术后随访和心理调整：强调患者手术后要定期来医院复查，按照“生物－心理－社会”医学模式的要求，密切关注患者的生活质量及肿瘤的复发转移情况。

　　6.其他方面：癌肿患者多需要限期手术、木前宜做好诊断和分期，尽量避免单纯手术探查，合理应用微创外科技术等。

　　结论：只有在肿瘤诊治中自觉运用肿瘤外科知识，努力实践，才会不断提高我们的肿瘤诊治水平，得到更好的治疗效果。