前列腺癌的中西医结合治疗优势??《中医临床治疗特色与优势指南》(2007年11月，人民卫生出版社出版)

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一,在欧美国家其发病率位居男性肿瘤第1位。而我国近年来的发病率、死亡率也呈逐年上升趋势,已列为泌尿系肿瘤的第3位。前列腺癌的发病与年龄、家庭、种族因素等密切相关，病理学诊断大多数为腺癌。早期通常没有临床症状，多数病人发现时已属晚期，而且几乎都会发展为激素非依赖型的晚期前列腺癌（HRPC）。肿瘤侵犯周围组织或转移时，可出现典型的下尿路梗阻症状或刺激症状，如尿潴留、血尿、尿失禁；骨转移时会引起骨骼疼痛。广东省中医院泌尿外科吕立国

前列腺癌属于祖国医学“积聚、?瘕、癃闭、尿血、劳淋”等范畴。

【诊断要点】

1、  男性，>50岁，排尿障碍；或男性，>45岁，Pca家族史。

2、  直肠指检（DRE）发现前列腺结节。

3、  B超或经直肠超声（TRUS）发现前列腺结节

4、  PSA>4ng/ml。

5、  CT或MRI发现局部侵犯或盆腔肿大淋巴结。

6、  全身骨ECT发现骨转移灶。

7、  前列腺穿刺活检或前列腺手术后病理诊断为前列腺癌，是前列腺癌诊断的金标准。

TNM分期，AJCC(美国癌症联合委员会)，2002年
TX    原发肿瘤不能评价	N+   区域淋巴结受累
T0    无原发肿瘤的证据	NX   区域淋巴结未能评估
T1    不能扪及和影像学无法发现的隐匿性肿瘤	N0   区域淋巴结无转移
T1a   偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%	N1   区域淋巴结转移（一个或多个）
T1b   偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%
T1c　 因PSA增高作穿刺活检发现的肿瘤
T2    局限于前列腺内的肿瘤
T2a   肿瘤侵犯≤单叶的1/2
T2b   肿瘤侵犯＞单叶的1/2，局限于单叶
T2c   肿瘤侵犯2叶
T3    肿瘤突破前列腺包膜或侵犯精囊	Mx   远处转移无法评估
T3a   单侧包膜外扩展	M0   无远处转移
T3b   双侧包膜外扩展	M1   远处转移
T3c   肿瘤侵犯精囊	M1a  区域淋巴结以外的淋巴结受累
T4    肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织结构	M1b  骨转移（单发或多发）
T4a   肿瘤侵犯膀胱颈、外括约肌或直肠	M1c  其他组织器官转移，伴或不伴骨转移
T4b   肿瘤侵犯肛提肌或固定盆壁

激素非依赖型前列腺癌（HRPC）的诊断标准：

1、  血清睾酮达去势水平（<50ng/ml）。

2、  间隔2周连续3次PSA升高。

3、  抗雄激素撤退治疗4周以上。

4、  二线内分泌治疗期间PSA进展。

5、  骨或软组织转移病变有进展。

Gleason病理分级：

GX     病理分级不能评价

G1     分化良好（轻度异形）（Gleason评分2～4分）

G2     分化中等（中度异形）（Gleason评分5～6分）

G3,4   分化差或未分化（重度异形）（Gleason评分7～10分）

【辨治要点】

一、病因：有先天不足（遗传因素）；房劳耗伤，肾气亏虚；年老体弱，脏腑气血亏虚；嗜食肥甘厚腻（高动物脂肪饮食），痰湿内生；湿热下注；瘀血败精阻滞。

二、病机：1、本病总的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。老年人脏腑气血虚衰，癌肿耗散正气，现代医学的放化疗，耗伤正气，造成正气亏虚。2、病位特点是病邪深在，病入膏肓。前列腺位属下焦精窍，局部辨证，癌毒侵犯前列腺，病邪深入下焦脏腑之间。晚期前列腺癌，多并发骨转移，癌毒侵犯骨骼，病入膏肓。3、虚证特点是阴阳失调、脾肾两虚。4、标实特点是湿、痰、瘀、毒。癌毒是癌瘤发生和发展的直接病因，也是造成癌瘤转移的内在根本因素。

三、治法：辨病论治与辨证论治结合，扶正祛邪，攻补兼施。

基本方：黄芪、太子参、龟板、全蝎、半支莲、泽兰、白术、茯苓、陈皮、甘草。

辨证加减：脾（气）虚：治宜健脾益气，可选参苓白术散加黄精；肾气虚，治宜补肾纳气，可选左归丸加减；肾阳虚，治宜温肾，方选右归丸加减；气血两虚，治宜气血双补，方选归脾汤加减；阴虚火旺，治宜滋阴，清虚火，基本方去白术、黄芪，可选六味地黄丸加减，阴虚可加枸杞子、女贞子；虚火可加鳖甲、黄柏、知母；下焦湿热，治宜清热利湿，可选八正散加蝼蛄；热重，可加白花蛇舌草、黄芩；血瘀，治宜活血祛瘀，方选桂枝茯苓丸及抵当丸加减，可加土鳖虫、王不留行；行气以活血，可加姜黄、延胡索；阴虚痰热，治宜滋阴化痰散结，基本方去黄芪、白术，方选温胆汤加减，可加浙贝、天花粉；骨转移疼痛，可加蜈蚣、僵蚕、骨碎补。

【治疗思路】

一、以下情况可以用传统中医疗法治疗

1、低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，GS≤6,临床分期≤T2a）和预期寿命短的患者。

2、激素非依赖型晚期前列腺癌患者，因西医治疗而伴随的并发症大于延长生命和改善生存质量的情况。

二、以下情况应采用中西医结合治疗

临床TNM分期T1～T2c期患者，预期寿命10年以上者，应选择根治性手术为主的西医治疗，辅以围手术期的传统中医疗法治疗。

激素依赖型晚期前列腺癌患者，并发症明显而影响生存质量，可选中医辨病论治及辨证论治和西医内分泌治疗的中西医结合治疗。

三、治疗注意点：

1.     前列腺癌病因病机是虚实夹杂，以虚为主，因此临床用药，必须遵循扶正祛邪的原则，以益气、养阴、补血、健脾、补肾、等扶正补虚为主，兼清热解毒、活血化瘀、利水渗湿、化痰散结等以祛邪。

2.     中药治疗前列腺癌，主要有以下几方面的作用：一是扶正：调节机体免疫功能，增强机体抵抗力。二是祛邪：直接抑制或杀伤肿瘤细胞。三是增效：提高放疗、化疗等治疗疗效的增敏作用。四是减毒：降低放疗、化疗、西药等治疗的毒副作用。

3.     中医辨证用药的精髓在于攻补兼施，寒热并用，整体论治，突出重点，区别点在于针对不同的病证，攻和补、寒和热等用药比例各不相同。前列腺癌的中药用药，应掌握扶正为主，祛邪为辅，把握用药比例。

4.     在辨病论治和辨证论治的基础上，灵活应用现代医学研究成果。例如，黄芪、枸杞子、女贞子、白花蛇舌草、黄芩、牛膝、天花粉都有增强抗肿瘤免疫的功能，或富含抗癌微量元素的中药，如蝼蛄富含锌、锰、硒等元素，黄芪、黄芩、枸杞子、丹参、等Se 的含量较高，水蛭等锌含量较高，或含有抑制肿瘤、诱导凋亡作用的单体的中药，如姜黄中的姜黄素、枸杞子的莨菪亭都具有显著的诱导前列腺癌细胞凋亡的效果。

5.     激素非依赖型的晚期前列腺癌（HRPC）是现代医学的治疗难点，缺乏有效的治疗方法，患者生存质量差。中医治疗应以提高生存质量和延长其生存期为目标。

6.     重视前列腺癌的饮食疗法。现代医学研究证实，番茄、大豆、绿茶、番石榴等对前列腺癌的防治具有一定作用，应在临床辨证论治的基础上选用合适的饮食治疗方案。

【特色与优势】

一、激素非依赖型晚期前列腺癌的特色治疗

（一）  概念

晚期前列腺癌患者，内分泌治疗无效，循证医学证实西医治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生存质量。

（二）  治疗目标

提高生存质量，延长生存期。

（三）  推荐方案

传统中医疗法治疗。推荐方案类别：（Ⅰ类）。

（四）  中医治疗方案

1.辨病论治和辨证论治

治法：扶正祛邪，攻补兼施。

基本方：黄芪、太子参、龟板、全蝎、半支莲、泽兰、白术、茯苓、陈皮、甘草。

辨证加减：

脾（气）虚：神疲乏力、面色萎黄、口淡纳差、恶心、腹胀、便溏、舌淡、脉缓。治宜健脾益气，方药：基本方加淮山、黄精；

肾气虚：耳鸣、腰膝酸痛、尿频尿急、夜尿频多、尿滴沥无力、排尿无力、尿线变细、尿失禁、阳萎。治宜补肾纳气，基本方加人参、桑寄生；

肾阳虚：畏寒、肢冷、舌胖、苔白、脉沉、脉迟。治宜温肾，基本方加菟丝子、巴戟天；

气血两虚：少气懒言、面白无华、唇甲色淡、头晕、目眩、脉弱、舌嫩。治宜气血双补，基本方加丹参、鸡血藤；

阴虚火旺：形体消瘦、两颧潮红、烦渴多饮、颜面烘热、盗汗、乳房增大、舌红、苔少、脉细。治宜滋阴，清虚火，基本方去白术、黄芪，阴虚加枸杞子、女贞子；虚火加鳖甲、知母；

下焦湿热：口苦、口燥咽干、癃闭、尿黄、小便灼热、血尿、尿痛、口渴、便血、苔腻、苔滑。治宜清热利湿，基本方加蝼蛄；热重，加白花蛇舌草、黄芩；

血瘀：面色晦暗、口唇色暗、少腹坠痛、骨痛不移、前列腺硬结、舌暗、舌瘀斑、脉弦、脉涩。治宜活血祛瘀，基本方加土鳖虫、王不留行、水蛭；行气以活血，加姜黄、延胡索；

阴虚痰热：五心烦热、痰黄难咯、尿少、大便秘结、舌红瘦薄、苔黄少津、脉细数。治宜滋阴化痰散结，基本方去黄芪、白术，加浙贝、天花粉；

骨转移疼痛，基本方加蜈蚣、僵蚕、骨碎补。

2． 中成药

（1）静脉用药：

可选参芪扶正针、参脉针、生脉针等益气养阴；黄芪针扶正补虚；丹参针活血补血；爱迪注射液，清热解毒、散结祛瘀；蟾酥注射液，解毒抗癌。

（2）口服中成药

可选金龙胶囊扶正去邪，金水宝胶囊，益气补肾。

（3）中成药介入：鸦胆子油超选择性前列腺血管介入栓塞。

3.饮食疗法

    （1）粥类：

①益气养阴粥：

组成：西洋参30g、黄精50g、山药100g、泥鳅100g、粟米100g。方法：黄精、胡桃仁、西洋参、泥鳅洗净切碎，与粟米文火熬粥，共饮食。功效：益气养阴，补肾，健脾，和胃。分析：西洋参益气养阴、清火生津，补肺肾之气；黄精补脾气，益脾阴，又能补肾益精；山药甘、平，归脾、肺、肾经，益气养阴，补脾肺肾；泥鳅补中气，祛湿邪。粟米健脾和胃，养胃气，固护后天之本。适应症：前列腺癌气阴两虚、脾肾两虚者。

②补脾益肾粥：

组成：红参10g、麻雀100g、胡桃仁50g、栗子50g、糯米100g。方法：红参、麻雀、胡桃仁洗净切碎，与糯米文火熬粥，共饮食。功效：温补脾肾。分析：红参大补元气；麻雀甘、温，入心、小肠、肾、膀胱经，壮阳益精，暖腰膝，缩小便。胡桃仁补肺肾、润肠；栗子甘、温，入脾、胃、肾经，健脾、补肾、养胃、强筋；糯米甘、温，入脾、胃、肺经，补中益气，健脾。栗子、糯米温胃养胃，固护后天之本。适应症：前列腺癌脾肾两虚见腰膝无力、神疲乏力者。

（2）汤类：

①黄芪鲤鱼汤：

组成：鲜鲤鱼500克、黄芪30克、太子参30克、车前子20克、香菜50克、食油、盐、醋、葱、姜、蒜适量。方法：把鲤鱼内脏去掉，将药材洗净后用纱布包好，与鱼一起炖2小时。喝汤。分析：鲤鱼甘、平，入脾、肾经，利水，消肿；黄芪甘、微温，入脾、肺经，益气、利水、退肿；太子参甘、微苦、平，归脾、肺经。补气生津；车前子甘、寒，归肾、肝、肺经，利水通淋；香菜辛、温，入肺、脾经，清热利尿，消食。功效：益气养阴、利尿。适应症：前列腺癌气阴两虚、小便不畅者。

②黄精枸杞甲鱼汤：

组成：甲鱼（鳖）1只、枸杞子30克、黄精30克、山萸肉20克、女贞子20克。方法：洗净共煲汤。分析：甲鱼甘、平，滋阴补虚，鳖甲兼软坚散结；枸杞子甘、平，归肝、肾、肺经，滋阴补肾；黄精甘、平，入脾、肺、肾经，补脾气，益脾阴，又能补肾益精；山萸肉酸、微温，归肝、肾经，滋阴补肾；女贞子甘、苦、凉，归肝肾经，补益肝肾。功效：健脾益肾，滋阴补虚。适应症：前列腺癌气阴两虚、脾肾两虚者。

（3）菜类：

番茄甘、酸、微寒。功效生津止渴，富含番茄红素，具有诱导前列腺癌细胞凋亡的作用。

（4）饮料类：

豆浆：甘，平。入肺、胃经。补虚，清火，化痰。现代研究，豆浆是高蛋白低胆固醇的碱性食物，能活跃淋巴系统，增强人体免疫力。含植物类雌激素，对治疗前列腺癌有一定作用。绿茶：对防治前列腺癌有一定作用。

二、前列腺癌根治术围手术期的特色治疗

（一）概念

临床TNM分期T1～T2c期患者，预期寿命10年以上者，应选择根治性手术为主的西医治疗，辅以围手术期的传统中医疗法治疗。

（二）  治疗目标

1.    调节机体免疫功能，增强机体抵抗力，提高手术耐受力。

2.    扶正补虚，促进术后机体康复。

3.    辨证治疗治疗术后并发症。

（三）推荐方案

推荐方案类别：中西医结合（Ⅱ类）。

（四）西医治疗原则和目的

原则：切除前列腺癌的病灶。

目的：治愈疾病。

（五）中医治疗方案

主要针对并发症，采取相应的治疗方案，基本原则有：扶正：调节机体免疫功能，增强机体抵抗力，提高手术耐受力，促进术后机体康复。祛邪：辨病论治，直接抑制或杀伤肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞凋亡；辨证论治，去除湿、痰、瘀、毒等病因。

可参考激素非依赖型晚期前列腺癌的特色治疗的中医治疗方案。

（六）西医治疗方案

1、适应症：

（1）.临床分期T1～T2c患者。

（2）.预期寿命10年以上。

（3）.身体状况良好，无严重的心肺等脏器疾病。

2、手术禁忌症：

（1）.患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。

（2）.患有严重的出血性疾病或血液凝固性疾病。

（3）.淋巴结转移或骨转移。

（4）.预期寿命不足10年。

3、推荐手术方式：

（1）.开放式耻骨后前列腺癌根治术。

（2）.腹腔镜前列腺癌根治术。

三、激素依赖型前列腺癌的特色治疗

（一）概念

激素依赖型晚期前列腺癌患者，并发症明显而影响生存质量，可选中医辨病论治及辨证论治和西医内分泌治疗的中西医结合治疗。

（二）  治疗目标

1.    扶正：调节机体免疫功能，增强机体抵抗力。

2.    祛邪：直接抑制或杀伤肿瘤细胞。

3.    增效：提高内分泌治疗疗效的增敏作用。

4.    减毒：降低内分泌治疗的毒副作用。

5.    提高生存质量，延长生存期。

（三）推荐方案

中西医结合治疗。推荐方案类别：（Ⅱ类）。

（四）西医治疗原则和目的

原则：内分泌治疗。

目的：抑制前列腺癌细胞的生长。

（五）中医治疗方案

参考激素非依赖型晚期前列腺癌的特色治疗的中医治疗方案。

（六）西医治疗方案

西医治疗的作用途径：

1.     内雄激素浓度。

2.     抑制肾上腺来源的雄激素的合成。

3.     抑制睾酮转化成双氢睾酮。

4.     阻断雄激素与受体的结合。

内分泌治疗适应症：

1.       转移性前列腺癌，包括N1、M1期（去势、MAB、IHT）。

2.       局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺癌切除术或放射治疗（去势、MAB、IHT）。

3.       根治性前列腺癌切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、MAB）。

4.       配合放疗的辅助内分泌治疗（去势、MAB）。

5.       治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、MAB、IHT）。

6.       治愈性治疗后远处转移（去势、MAB、IHT）。

7.       雄激素非依赖性前列腺癌的雄激素持续抑制（去势）。

注：（MAB：最大限度雄激素阻断。IHT：间歇内分泌治疗。）

内分泌治疗的方法

1.     手术去势。切除双侧睾丸。

2.     药物去势。

黄体生成素释放激素类似物（LHRH－a）。主要有：醋酸亮丙瑞林(抑那通, enantone) , 3. 75 mg/次,皮下注射,每4 周1 次。醋酸瑞林(诺雷德,zoladex) 3. 6 mg/ 次,皮下注射,每4 周1 次。醋酸曲普瑞林(达菲林) , 3. 75 mg/次,肌注,每4 周1 次。

3.最大雄激素阻断（MAB）

同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。常用方法：去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物。主要有两大类：一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺和氟他胺；另一类是类固醇类药物，代表药物为醋酸甲地孕酮。

推荐方案：去势术后口服比卡鲁胺（康士德）50mg日一次，或氟他胺250mg，日三次。

4.间歇内分泌治疗（IHT）

适应症：（1）、局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗。（2）、局部晚期患者（T3～T4期）。（3）、根治术后病理切缘阳性。（4）、根治术后局部放疗后复发。

推荐治疗方案：MAB治疗检测PSA≤0.2ng/ml后停药3～6个月。PSA≥4ng/ml后开始新一轮MAB治疗。

【结语】

前列腺癌好发于老年男性，易合并其他疾病，手术治疗耗伤人体元气，术后易发生各类并发症；激素依赖型前列腺癌内分泌治疗等各种西医治疗方法都有不同程度的副作用，影响患者的生存质量；非依赖型的晚期前列腺癌（HRPC）是现代医学的治疗难点，现代医学缺乏有效的治疗方法，患者生存质量差，所有这些，与长寿、日益提高的生活水平和社会需求形成巨大反差。如何应用中西医结合的方法进行围手术期处理、减少术后并发症、提高患者生存质量及延长生存期成为迫切需要解决的问题。如何将中医优势与现代研究成果有机结合，解决这些难题，有待进一步深入的临床研究和观察。

              ??《中医临床治疗特色与优势指南》(2007年11月，人民卫生出版社出版)

               广东省中医院泌尿外科男科前列腺癌课题组