现代中医扶正抑瘤法治疗晚期前列腺癌的探讨

前列腺癌发病隐蔽，不易早期诊断，多数病人发现时已属晚期，而且几乎都会发展为激素非依赖型的晚期前列腺癌（HRPC），是现代医学的治疗难点。尤其HRPC患者，现代医学缺乏有效的治疗方法，患者生存质量差，中位生存期在10～52周，现代医学研究显示目前的治疗方案并不能明显延长生存期，美国每年大约有4.2万例HRPC患者死亡^[1]。广东省中医院泌尿外科经过多年临床研究，采用整体辨证与综合治疗的方法，总结出扶正抑瘤法治疗晚期前列腺癌，在提高生活质量、延长生存期方面显示了较好的前景。现阐述如下。广东省中医院泌尿外科吕立国

一、辨证分型

规范化的辨证分型是中医辨证论治的基础，是保证临床疗效及进行科学研究的基础。我们通过对前列腺癌的中医药治疗文献的回顾性研究，以及广东省中医院2002年1月至2005年12月160例晚期前列腺癌住院病例证候规律的回顾性及前瞻性研究，制定并完善前列腺癌证候调查表，应用系统聚类的方法，进行前列腺癌证候规律的调查。结果得出聚8类时得出的证型最利于临床应用，证型如下：脾气虚证、肾气虚证、气血两虚证、阳虚证、阴虚火旺证、阴虚痰热证、血瘀证和下焦湿热证。同时，研究结果也证实晚期前列腺癌的病因病机为虚实夹杂，本虚标实。正虚包括气虚、阴虚、气阴两虚、气血两虚、脾肾阳虚等，而以阴阳失调，脾肾两虚为多见；邪实包括痰、湿、瘀、毒、等方面，而晚期前列腺癌，癌毒贯穿发病始终。与先前总结的晚期前列腺癌的病因病机认识基本一致

二、遣方用药

中医辨证用药的精髓在于攻补兼施，寒热并用，整体论治，突出重点，区别点在于针对不同的病证，攻和补、寒和热等用药比例各不相同。中药治疗晚期前列腺癌，主要有以下几方面的作用：一是扶正。调节机体免疫功能，增强机体抵抗力；二是祛邪。直接抑制或杀伤肿瘤细胞；三是增效。提高放疗、化疗等治疗疗效的增敏作用；四是减毒。降低放疗、化疗、西药等治疗的毒副作用。晚期前列腺癌临床表现为虚实夹杂，以虚为主，因此临床用药，必须遵循攻补兼施，寒热并用的原则，以扶正补虚为主，兼清热解毒、活血化瘀、利水渗湿、化痰散结等以祛邪。如《医学入门?溺血》所述：“暴热实热利之宜，虚损房劳兼日久，滋阴补肾更无疑”。久病虚损，治疗应扶正补虚；以及清代程钟龄所谓：“脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。必须要有祛邪的方法，才能使癌肿消散。根据中医用药的机理、中药治疗前列腺癌的作用机制、晚期前列腺癌的证候规律研究，应用扶正抑瘤法治疗晚期前列腺癌，针对激素依赖型前列腺癌结合现代医学有效的内分泌疗法，目的为减毒增效，减轻内分泌药物治疗的毒副作用，提高生存质量；而对于激素非依赖型的晚期前列腺癌（HRPC），则不但是要改善临床症状，提高生存质量，而且以延长生存期为目的。

遵循辨病论治和辨证论治的整体思维和针对前列腺癌病因病机而采取的扶正抑瘤原则，参考现代医学对前列腺癌的病理研究，实验药理研究中药作用靶点及机理的研究成果，导师在辨证分型研究的基础上，根据其丰富临床经验，制定出扶正抑瘤法治疗前列腺癌的辨证用药，基本组方如下：黄芪、太子参、龟板、全蝎、半支莲、泽兰、白术、茯苓、陈皮等。辨证加减：脾（气）虚，可加淮山药、黄精、甘草；肾虚，可加菟丝子、巴戟天、牛膝；阴虚，去白术、黄芪、茯苓，可加枸杞子、女贞子、鳖甲、山萸肉；湿阻，可加蝼蛄、车前草；热毒，可加白花蛇舌草、黄芩；血瘀，可加土鳖虫、水蛭、王不留行；气滞，可加姜黄、延胡索；痰浊，去黄芪、白术，可加浙贝、天花粉；骨转移疼痛，可加蜈蚣、僵蚕、骨碎补。

现代药理及实验研究证实，所选中药有以下方面的作用机制：

1、增强抗肿瘤免疫作用：研究表明，黄芪、枸杞子、女贞子、白花蛇舌草、黄芩、牛膝、天花粉都有增强抗肿瘤免疫的功能^[2]。甘草含有皂苷和槲皮黄素,可提高免疫功能。枸杞子主要成分为莨菪亭,能调整免疫。半支莲：含有抗肿瘤的活性成分半枝莲多糖(SBP)，体外实验证实半支莲多糖对机体的细胞免疫有促进作用^[3]。白花蛇舌草含有多糖类、齐墩果酸、三萜酸类、β2谷甾醇等多种成分,能促进免疫。白花蛇舌草总黄酮具有增强机体特异性免疫功能和非特异性免疫功能的作用^[4]。

2、富含微量元素：锌、硒、锰等元素无论在生理功能的调节还是在抗癌、抑癌的作用方面都是非常典型的生命元素。锌是DNA，RNA 聚合酶的激活剂，可以增强机体免疫力。体外细胞实验研究证实锌能明显抑制雄激素依赖或非依赖型人前列腺癌细胞的增殖，可能与锌诱导凋亡有关 ^[5] 。硒是谷胱甘肽酶的组成成分，它的生理作用和锰相近。据27个国家对硒与乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌和白血病等的资料表明，硒可以预防癌症，癌症的发病率与死亡率与饮食中的硒含量成反比^[6]；锰可稳定DNA 的二级结构，防止结构的突变，对于预防癌症的发生具有重要的意义。蝼蛄富含锌、锰、硒等元素，黄芪、黄芩、枸杞子、丹参、等Se 的含量较高，水蛭等锌含量较高^[7]。原志庆等分析了白花蛇舌草等六种中草药微量元素含量及其与阻断癌变的关系后指出，这些中草药中的S e 、M n 元素含量与其阻断癌变和抑癌率呈正相关关系^[8]。

3、中药单体的抑制肿瘤、诱导凋亡作用。白花蛇舌草在体外抑制癌细胞增殖的作用^[9],姜黄中的姜黄素具有显著的诱导前列腺癌细胞凋亡的效果，直接引起肿瘤细胞变性,甚至坏死、溶解^[10]，明显降低前列腺癌组织中微血管密度^[11]。

三、临床病例

×男，74岁，2003年2月病理活检确诊为中分化前列腺癌，免疫组化报告：癌细胞PAP：（＋），PSA：（＋）。验血TPSA：183ng/ml，fPSA：18ng/ml。胸片：双肺见多发结节状、团絮状模糊影，考虑双肺多发转移瘤。全身骨ECT：第8、9胸椎、右肩胛下角骨代谢异常活跃，中高浓度放射性浓聚。诊断为中分化前列腺癌T₂N₂M_I期(D期)。2003年2月住院行去势术，出院时查TPSA：59ng/ml，出院后口服氟他胺250mg，日一次。出院时，体重由72.5kg降至67.5kg，腰膝酸软，四肢无力，手脚发抖，去势术区疼痛，会阴部、骨盆、尿道疼痛不适，胸闷、胸痛，全身燥热感，时常虚汗出，食欲差，口干，晚上口干明显，睡眠差，小便频。遂于2003年3月就诊于广东省中医院泌尿男科陈志强教授，要求中西医结合治疗。当时上述症状皆见，舌黯淡，苔少而干，脉细弱。诊断：中医：前列腺癌（气阴两虚，痰瘀毒结）西医：前列腺癌T₂N₂M_I期(D期)。治疗方案：中药：扶正抑瘤，攻补兼施为原则，益气养阴为主，辅以行气祛瘀止痛，解毒清热，方药如下：黄芪15g、太子参30g、龟板15g先煎、鳖甲15g先煎、全蝎5g、蜈蚣2条、半支莲20g、黄芩15g、泽兰15g、王不留行15g、延胡索15g、炙甘草10g。水煎服，日一剂。西药：氟他胺250mg，口服，日一次。饮食疗法：灵芝粉10g，冲服，日一次，平素可服用西洋参汤，番茄汤，饮豆浆、绿茶等饮料，食用番石榴等水果。嘱患者定期门诊复诊，7天一次。2003年3月24日第2次复诊，诉腰膝酸软，四肢无力明显改善，无手脚发抖，术区、会阴部、骨盆、尿道疼痛等诸症明显改善。继续中药辨证治疗，西药氟他胺250mg，口服，日一次。2003年4月1日PSA三项：TPSA：0.10ug/L，fPSA：0.04 ug/L，f/T：0.37，治疗方案中药2天服一剂，西药及饮食疗法不变。2003年4月2日起氟他胺减为3天2粒。2003年5月28日胸片：心肺未见异常。体重增至74.5kg，纳眠好，小便正常，诸疼痛不适基本消失。期间复查肝肾功能正常。2004年2月14日复查ALP：80U/L，ESR：20mm/h，提示第8、9胸椎、右肩胛下角骨代谢异常改善。2005年4月5日全身ECT：第9胸椎、右肩胛下角骨代谢异常活跃区消失，第8胸椎代谢降低。2005年4月20日氟他胺逐渐减量至20天1次，250mg，口服，如有不适间歇门诊复诊中西医结合治疗。2006年4月18日复查TPSA：0.05 ug/L，f/T：0.8，期间多次复查TPSA在0.1 ug/L以下。期间定期复查胸片、肝肾功能等均无异常。至今随访体健。

四、讨论

激素非依赖型的晚期前列腺癌（HRPC）是现代医学的治疗难点，现代医学缺乏有效的治疗方法，患者生存质量差。与长寿、日益提高的生活水平和社会需求形成巨大反差。如何提高晚期前列腺癌患者生存质量及延长生存期成为迫切需要解决的问题，中医药对前列腺癌的治疗成为新的思路。广东省中医院泌尿外科通过多年临床研究，结合现代研究成果，采用扶正抑瘤法治疗晚期前列腺癌，在提高晚期前列腺癌患者生存质量以及延长生存期方面提供了较好的经验。

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