替比夫定在育龄期妇女中的合理应用

在生殖毒性研究中，雌雄大鼠的全身暴露剂量约为人类推荐治疗剂量的14倍时，未观察到有损害生育能力的证据。在临床前研究中，未观察到替比夫定有致畸作用，未发现替比夫定对胚胎和胎仔的发育有不良影响。对妊娠大鼠和家兔的研究显示，替比夫定可以通过胎盘。对大鼠和家兔的发育毒理学研究表明，在暴露剂量分别高出人类推荐治疗剂量的6倍和37倍时，未观察到对胎仔有损害的证据。上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿

替比夫定治疗妊娠期乙型肝炎临床研究的文献很少，它的人类生殖和发育毒性还需要进一步观察。国内一项研究观察了妊娠晚期慢性乙型肝炎患者使用替比夫定对胎儿宫内感染的阻断作用。治疗组31例，自妊娠28～32周开始接受替比夫定治疗，直到分娩后30天；对照组30例，自妊娠28～32周开始接受同步观察，但不接受替比夫定治疗。所有婴儿在出生后6小时内和30天均接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，并且在接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白之前和7月龄时采股静脉血检查血清乙型肝炎标志物和HBVDNA。结果，治疗前两组孕妇血清HBVDNA水平之间无显著性差异，但分娩前治疗组血清HBVDNA显著低于对照组。治疗组和对照组新生儿出生时血清HBsAg阳性率分别为6.5%和16.7%，两组相比无显著性差异；但7月龄时血清HBsAg阳性率分别为0和13.3%，两组相比有显著性差异。治疗组和对照组新生儿出生时分别有8例和9例出现血清肌酸激酶水平升高，未发现母婴有其他不良反应。

计划近期妊娠的育龄期妇女，如果病情允许妊娠，建议暂不采取抗病毒治疗；如果病情需要必须采取抗病毒治疗，可以在与患者本人和家属充分沟通的情况下推荐使用替比夫定。

替比夫定治疗过程中意外妊娠的乙型肝炎患者，包括急性、慢性和重型乙型肝炎，停止或继续服药决定于孕妇的病情。如果停止服药风险大于继续服药，特别是治疗前已经进入肝硬化期的慢性乙型肝炎和重型乙型肝炎，建议继续服药。为防止急性乙型肝炎的慢性化，可以考虑在晚期使用替比夫定，但不推荐在妊娠早期、中期使用替比夫定。为挽救重型乙型肝炎患者的生命，可以考虑在妊娠早期、中期和晚期使用替比夫定。没有治疗指征的慢性乙型肝炎和HBVDNA阳性的HBsAg无症状携带者，为减少母婴传播，可以考虑在妊娠晚期使用替比夫定。

在大鼠的实验中，替比夫定可以经过乳汁排泄；但在人类，替比夫定是否经过乳汁排泄尚不清楚。建议哺乳期母亲避免使用替比夫定；正在使用替比夫定的母亲患者，建议避免母乳喂养。