脑出血的外科时机选择

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由于缺乏大样本的随机对照研究，目前对于自发性脑内出血选择外科治疗的标准尚无定论。原则上手术治疗应达到：（1）尽可能迅速和彻底地清除血凝块；（2）最低限度地减少脑损伤，如控制颅内高压，维持正常脑灌注压；（3）明确和去除原发病因如血管畸形；（4）防止脑出血并发症如脑积水等的发生。治疗应遵循个体化的原则，包括患者的具体神经功能状况、出血量多少和出血部位、年龄以及本人和家庭对疾病的关注程度等。陕西中医学院附属医院脑病科刘修庄

（一）手术适应证

1、发病时的意识障碍较轻微，神经功能有一定程度的保留，其后病情逐渐恶化，颅压持续升高，经手术治疗可能逆转者；

2、GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，不完全或完全性偏瘫，脑疝早期；

3、小脑出血≥10ml（或血肿直径≥3cm）伴脑干受压和脑积水，出现进行性神经功能恶化；

4、幕上出血≥30ml,出血的部位表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展；

5、非高龄患者的脑内出血，其颅腔容积代偿能力较差而手术耐受能力较强者应手术治疗；

6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血，通过去除血肿和原发病灶可能达到较好效果。

（二）手术禁忌证

出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持续升高≥ 200/120mmHg，伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。

（三）手术方法

1、直接开颅术：是脑内出血的常用手术方式。可在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。传统的去骨瓣开颅由于创伤大已少用。目前有些医院采用微创小骨窗法，对皮质下、壳核及小脑出血均适用。此外，深部出血延伸至浅处者也可采用。在县级以上医院均可就地施行，缩短了救治时间。

2、CT引导或立体定向血肿吸除术：创伤较小，血肿定位精确，但不能完全地清除血肿和止血，如采用内窥镜，可较好地解决上述问题。

3、脑室外引流血肿溶解术：对脑室内出血有效。

4、其他微创颅内血肿清除术：如微创血肿穿刺清除术和锥颅血肿抽吸引流术等，方法简便易行，更适用于基层医院和不具备行较复杂手术条件的医院。

采用上述2、3、4项治疗时，可在血肿腔内注入纤溶剂（如UK、rtPA、重组链激酶等），将残存血肿溶解，便于引流。

建  议：

（1）对于幕上的脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半球出血≥10ml、出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。

（2）可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。

（3）术前必须向家属（或患者）交代手术的利弊，征得其同意和理解后方可进行。