甲状腺癌诊疗的相关问题

    甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占90%以上。甲状腺癌的病理亚型中最常见的是乳头状癌（80%）和滤泡状癌（11%），髓样癌和未分化癌的发生率很低（＜5%）。

一、诊断要点

（一）病史上海市中医院普外科姜民

    病史询问对于判断甲状腺肿块良恶性有一定帮助，如果患者以往头颈部接受过放射线照射，甲状腺肿块的恶性可能大。年龄也是一个因素，过于年轻或年长的患者均是甲状腺癌的高危人群。此外，迅速增大的甲状腺肿块应引起足够重视。

（二）临床表现

1、甲状腺肿块  大部分患者起病为无痛性甲状腺肿块，其后可由于肿块增大而感受到颈部的压迫感。

2、声音嘶哑  当甲状腺肿块压迫喉部或侵犯到喉返神经时，可以发生声音嘶哑。

3、吞咽困难  当甲状腺肿块压迫食管时可以发生吞咽困难，但一般程度较轻。

4、霍纳综合征  在极少的情况下，甲状腺肿块侵犯颈交感神经丛会导致霍纳综合征。

（三）检查手段

1、促甲状腺激素（TSH）水平检测  针对TSH水平的检测有助于筛选患者接受何种后续检查手段。若TSH水平低，应先进行甲状腺核素扫描，然后根据结果决定是否进行；若TSH水平正常，则可以直接进行细针穿刺活检。

2、细针穿刺活检  是最有效的初步诊断甲状腺肿块性质的诊断方法，准确率达到70%~80%。

3、甲状腺超声  多用于评价甲状腺肿块的数目和大小、并可以为穿刺活检定位。

4、甲状腺核素扫描  有助于判断甲状腺肿块是否有功能。通常，功能性甲状腺肿块（热结节）是良性的，但仅有10%无功能性肿块（冷结节）为恶性。

5、肿瘤抗原  大部分髓样癌患者的血清中降钙素和CEA升高。

（四）TNM分期（AJCC2002）

1、TNM分级标准

T	N	M
TX  原发肿瘤无法评估	NX  无法评估区域淋巴结	MX  无法评估远处转移
T0  无原发肿瘤证据	N0  无区域淋巴结转移	M0  未发现远处转移
T1  肿瘤直径≤2cm并局限于甲状腺内	N1  有区域淋巴结转移	M1  有远处转移
T2  肿瘤直径2~4cm并局限于甲状腺内	N1a  肿瘤转移至气管前、气管旁和喉前淋巴结
T3  肿瘤直径＞4cm，肿瘤局限于甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外	N1b  肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵膈淋巴结
T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜外，并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经
T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵膈
所有未分化癌的原发肿瘤均应视为T4
T4a 肿瘤局限在甲状腺内??手术可以切除
T4b肿瘤延伸至甲状腺外??手术不能切除

2、分期

分期	T	N	M
乳头状或滤泡状癌
患者年龄＜45岁
Ⅰ期	任何T	任何N	M0
Ⅱ期	任何T	任何N	M1
患者年龄≥45岁
Ⅰ期	T1	N0	M0
Ⅱ期	T2	N0	M0
Ⅲ期	T3	N0	M0
	T1~3	N1a	M0
ⅣA期	T4a	N0~1a	M0
	T1~4a	N1b	M0
ⅣB期	T4b	任何N	M0
ⅣC期	任何T	任何N	M1
髓样癌
Ⅰ期	T1	N0	M0
Ⅱ期	T2	N0	M0
Ⅲ期	T3	N0	M0
	T1~3	N1a	M0
ⅣA期	T4a	N0~1a	M0
	T1~4a	N1b	M0
ⅣB期	T4b	任何N	M0
ⅣC期	任何T	任何N	M1
未分化癌
ⅣA期	T4a	任何N	M0
ⅣB期	T4b	任何N	M0
ⅣC期	任何T	任何N	M1

二、治疗原则

（一）乳头状癌或滤泡状癌

1、手术

（1）甲状腺叶切除术  如果甲状腺肿块直径≤1.5cm，可选择患侧甲状腺叶切除术的手术方式但在术中应探查健侧甲状腺。

（2）次全甲状腺切除术  在健侧甲状腺上部保留2~4g甲状腺组织，同时保留喉返神经及甲状旁腺的供应血管。

（3）全甲状腺切除术  切除所有的甲状腺组织。由于这种手术方式可能导致持续的低钙血症，术后应常规补充钙质和维生素D。

2、¹³¹I治疗 

    手术后给予131I治疗有以下作用：

（1）可以清除残留甲状腺组织，增加随后¹³¹I全身扫描以及血清甲状腺球蛋白检测的敏感性，从而有助于发现肿瘤复发。

（2）可以清除颈部及远处残留的微小甲状腺癌。

（3）可以降低疾病相关死亡率、肿瘤复发及远处转移。

3、化疗  化疗在甲状腺癌治疗中的地位很低。多柔比星被认为是最主要的药物，其他有效的药物包括依托泊苷、顺铂、卡铂。

4、放疗  放疗同样在甲状腺癌治疗中地位很低。适应症包括手术切除不完全及肿瘤组织不摄取¹³¹I。

5、甲状腺素治疗

（1）由于甲状腺癌细胞的生长由TSH控制，因此通过使用甲状腺素来抑制TSH的分泌可以降低复发和改善生存。

（2）无论采取何种手术方式以及后续治疗，所有甲状腺癌患者均应常规使用左旋甲状腺素。

（3）对于术后患者，促甲状腺激素释放激素（TRH）应保持在0.1mu/ml水平一下。

（二）髓样癌

    手术通常采用全甲状腺切除术及中央淋巴结清扫。髓样癌不摄取131I，而化疗和放疗的作用也有限。

（三）未分化癌

    未分化癌发展迅速、预后凶险。如果有手术指征，应行全甲状腺切除术、术后常规给予放疗。化疗作用有限，紫杉醇是最有效的单药。

三、晚期甲状腺癌的治疗策略

1、多柔比星单药

多柔比星60~75mg/m² iv gtt（缓慢）d1

每3周重复1次。适用于甲状腺乳头状癌、滤泡状癌或髓样癌。

2、紫杉醇单药

紫杉醇175mg/m² iv gtt（3h）d1

每3周重复1次。适用于甲状腺未分化癌。

3、氮烯咪胺+氟尿嘧啶

氮烯咪胺 250mg/m² iv gtt d1~5

氟尿嘧啶 450mg/m² iv gtt（连续）d1~5

每4周重复1次。适用于甲状腺髓样癌。