恶性心包积液诊疗的相关问题

    恶性心包积液是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。病因可以是肿瘤细胞经血道、淋巴道转移至心包或直接侵犯心包，使间皮细胞受到刺激和淋巴管静脉回流受阻所致。心包单独受累者占45%，心肌单独受累者占32%，同时累及心包、心肌者占22%。常见的肿瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道肿瘤及肉瘤等。上海市中医院普外科姜民

一、诊断要点

（一）临床表现

    患者可无症状或表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸等症状、体格检查有颈静脉怒张、心界扩大、心音减弱、心律失常等。

（二）检查手段

1、影像学检查  胸部X线检查可见心界扩大呈烧瓶状，心影轮廓改变。CT或MRI可了解大致心包量，超声心电图（ECHO）对心包积液有定位价值，并可在ECHO检测下完成心包腔置管。

2、心电图  低电压并有广泛ST-T改变。

3、细胞学检查  脱落细胞学检查可明确病理，阳性率可达80%。

（三）诊断

    根据患者恶性肿瘤病史，症状、体检、影像学检查证实有心包积液可临床诊断，细胞学检查阳性结果可细胞学诊断。

二、治疗原则

    恶性心包积液常提示患者属于肿瘤晚期，以综合治疗为主。

三、治疗策略

（一）全身治疗

    恶性心包积液常是手术不能治愈的晚期肿瘤并发症，因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳的治疗，尤其是对化疗敏感的肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌，首选全身化疗以控制原发肿瘤及心包积液。化疗方案应根据原发肿瘤的病理类型来选择。

（二）心包腔引流

    超声定位下心包腔穿刺放液可以缓解心脏压迫症状。心包穿刺留置数天至数周，间断放液。心包穿刺的并发症有心脏刺伤、室性心动过速、心搏骤停、张力性气胸等。血性心包积液细胞学检查结果常为阳性，即使结果是阴性，也不能完全排除心包积液的诊断。

（三）心包内用药

    局部化疗药物可选择氮芥、顺铂、塞替派等。生物反应调节剂可选用IL?2、卡介苗等。

1、顺铂40~80mg+生理盐水20~40ml/心包腔内注射

2、丝裂霉素4~20mg+生理盐水10~40ml/心包腔内注射

    说明：心包穿刺危险性大小取决于积液量和积液的位置，最好在EGHO检测下进行。可有严重疼痛、骨髓抑制和发热等不良反应。

（四）放疗

    对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤可选用心前区放疗，可减少心包积液的产生。推荐剂量为2.0~8.0Gy，2~3周为1疗程。

（五）外科治疗

    心包内紧急插管可缓解心包填塞症状。心包切除术适用于放疗所致或肿瘤性心包收缩造成的缩窄性心包炎，预计可能长期生存者。

（六）对症支持治疗

    卧床、吸氧、使用利尿剂、输注白蛋白等可减轻患者的心包填塞症状。