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- 开好膏方临床思考的若干要素
- 作者:秦云峰|发布时间:2012-11-10|浏览量:1018次
各位访问本人网站的网友:
大家好!又到了秋冬进补的最佳季节。无论是患者,还是医生都开始关注如何用膏方进补的问题。医生关注如何开好膏方,患者打听如何服用膏方,本人几年来在开膏方方面积累了部分经验,今年十月中旬参加了全国第四届中医膏方交流大会,并在会上作如下讲座,现全文发表以满足大家需求。徐州市中医院男性科秦云峰
中医膏方交流大会征文:
开好膏方临床思考的若干要素
江苏省徐州市中医院神农堂名医馆
主任中医师 南京中医药大学兼职教授
徐州市名中医 秦云峰
关键词:膏方 秋冬进补 阿胶
传统中医在防治疾病和养生保健的长期实践中创制了有独特效果的膏方剂型。它有滋补强身、保养脏腑,调和气血,扶正祛邪,消除病痛,逆亚健康,振奋精神……等多种医疗保健作用。随着人们日益增长的保健需求,对中医治未病的预防医学思想及中医整体观念、辨证施治优越性的的认识越来越接受,人们对膏方进补的保健形式也越来越感兴趣。投资花钱买健康,快乐享受生活,已经不再是达官贵人的专利,而日益成为千家万户普通百姓的养生保健途径。
今天随着民众日益增长的养生保健知识的需求,和医疗市场的拓展,许多中医院、大药房在秋冬季节开设了膏方特色门诊。许多医生加入到开膏方的行列。然而由于学识、经验等的局限,加上有些人片面追求大处方和经济效益,致使一些人所开具的膏方很不规范,处方混杂,药味太多,剂量过大,堆砌贵重的虫草、鹿茸、人参、炮山甲等一些并不必需的中药,甚至一张膏方高达三四千元,即不利于病体的康复,又浪费了国家大量的医药资源,为此有必要交流普及膏方开具的常识和经验。
笔者以为开具膏方的医生,下笔之时要考虑以下要素:
1. 符合国家规定的政策。
如本地区,国家规定医保处方内中药饮片一张处方一次性可开具中药三十付,因而一料膏方的药味和剂量应浓缩在三十付以内,便于结账、报销和调剂。
2. 一料膏方的药味和剂量。
膏方的药味多寡要根据病情和养生的需要选择。如古人在用药开出的《两仪膏》仅用人参250克,熟地500克,水煎2次,浓缩加蜜250克,收膏,以气血双补。霞天膏单用一味牛肉熬膏,以健脾补气养血。国医大师周仲英治疗心律失常的膏方,药仅24味,生药总量为4700克。国医大师朱良春治疗萎缩性胃炎的膏方药仅25味,生药总量5980克(不包括饴糖、蜂蜜)。国内著名中医肾病专家邹燕琴教授治疗慢性肾炎的膏方56味,生药总量9280克。国内中医男科学术泰斗徐福松教授治疗阳痿的膏方“徐氏还少膏”21味,生药总量5600克。
本人积多年开膏方经验,药味最少的是补虚敛汗膏方,22味,生药4680克,最多的是护卵驻春膏方45味,生药总量5850克。
(1)因地制宜。徐州属黄淮地区,地处南北雄秀之间,身体素质总体比苏南强悍,气候介于南湿北旱之间,秋冬时间比苏南长,比京津短。
笔者以为北方地区秋冬时间漫长,秋冬养阴的时间,相应亦当延长。大体膏方平均一料应服45天~55天左右,第一料可服用到接近元旦。如第一料效果不错,可加减续服一料,医生应在第一料原方的基础上,根据患者身体、病情变化将药物的品种、剂量,稍作微调,以适应症情的变化。继续服用50天左右。如从11月7 日立冬开始服起,可服到翌年的2月下旬的雨水前后。故一个冬补季节可服两料膏方。
如以一料服50天计,则每天中药生药的摄入量约在90~115克之间,平均约为100克左右。与通常每天进服的中药水煎剂相比,总量要少。因膏方为持续服用,有累积效应,因而每天的中药摄入量,应该少于水煎剂,这样,既节约中药材的使用量,又减轻病人药物代谢的生理负担。笔者以为每天平均生药总量的摄入尽量不少于80克,但不宜超过120克。
笔者以为,如膏方设计药味用量过少,相对药物浓度降低,不易成膏,且效应也会降低,其次,煎熬浓缩成膏的总量也会减少,使用天数也会相应减少。在南方冬天较短尚可,在北方则不敷使用。这就是地域上的差别。
其次,考虑地域上的差别,同样是阳虚患者,熟附子的使用南方应较少,北方可略多,南方天气潮湿,冬天湿冷,家中大多无暖气等取暖设备,脾胃易受困,所以方中健脾化湿应用的几率比北方多。
(2)因病制宜。一料膏方药量的多少,还与病情的轻重、复杂程度有关。病轻药少,病情复杂则药味药量相应增多。如预防感冒,提高肌体抗力药味可少,防治脱发、早生白发的乌发生发膏方,药味也不多,仅20多味,治疗妇科多囊制卵巢综合征,更年期综合征等的护卵驻春膏方、更年安康膏方,因其病情十分复杂,考虑滋阴益气、养血补肾、疏肝降火,宁心安神等多种因素,其药味就偏多达四十多味。
(3)因人制宜。一料膏方药量的多少,也与患者的性别、年龄、体重、身体状态等有关,一般而言,男多女少,壮年多,老弱少,身重体胖者多,身轻体瘦者少。
3. 方便开方、计费、调剂
本人在市中医院名医馆上班,每天病人应接不暇,诊务繁忙。但膏方处方大,药味多,需要考虑组方阴阳平衡,气血双调,健脾助运、以及针对某病某症的特殊性、出现的兼症等,因此,药味一般在二三十味以上,动辄四五十味,病历上写一遍,处方上再照录一遍,工作量太大,费时费神;收费处计费也费时、费事。因而,本人每年秋季提前设计好本专业常用的协定处方,提前输入电脑计费和调剂系统,临诊处方稍作加减即可。一张膏方名输入,自动计价系统就会自动累计总价,并再输入药味的加减,便最终显示出总价格,方便计费,收费员高兴,也方便调剂,提高工作效率,减轻医生负担。
笔者设计的协定处方主要针对主要证型、主要病机、主要病种:如内科的补气养血、温肾壮阳、滋肾养阴、补气活血、健脾补气、调亚健康、养心安神膏方、男科的补益增精、活血强精、收敛固精膏方、妇科的调经益坤、护卵驻春、更年安康、祛斑靓颜膏方等十余张协定处方。多年的实践证明这些膏方具有结构合理,疗效显著、副作用少的优点,一些病人第二年指名还要服用上年的膏方。
4. 关于开路方的要不要使用的问题。
开路方主要适用于以下几种情况,①身有邪气为实,当先行开路驱邪,以利以后的膏方调补扶正;②脾胃素弱,虚不受补,先健脾助运,化湿醒脾,再缓缓调补,以助中药的消化吸收和转运,否则服用膏方易脘闷腹胀,便溏纳呆;③作为先行试探方,看患者是否能适应辨证所需之方,有无副作用,是否需要调整等。开路方在南方相对应用较多。北方地区,由于膏方使用较晚,许多医生尚无这种应用习惯,患者上门诊,排了好长时间队,也是希望直接开膏方应用。笔者多年来开路方,用之亦不多,不用开路方的理由如下:
(1) 北方秋冬天气干燥,很少有外湿困脾的气候条件。
(2) 北人体质相对南方为强,脾胃不弱,消化机能尚好。
(3) 膏方中已设计有针对余邪、健脾助运之品,配合使用,足够解决此先顾之忧。
(4) 满足患者上来就要开具膏方的心理需求,不用延时,省钱省力。
当然,如果患者正处病后,脾胃功能不强,大便经常溏泄,食后饱胀,四肢无力,的确属于脾胃虚弱。需要用开路方调理外,又当别论。
5. 阿胶的使用
阿胶的使用也有讲究,首先是质量要有保证,尽量使用山东东阿阿胶,其补血滋阴功效能得到充分的发挥,同时,能使中药膏方的成膏率有效提高。
其次,胶类的量要有一定的控制,阿胶等胶类量若太少,难以成膏,膏方太稀,且影响疗效;用量太多则既浪费药材,又使膏方冷凝后太硬,不便应用,服后容易呆脾伤胃,影响消化。一般一张膏方中阿胶(或鹿角胶、龟板胶)的量,以每天平均计算的话,合到5~7克左右为宜。如一张膏方能服用50天,胶类的总量可开到250~350克左右。
当然,胶类用量的多少,除考虑上述因素外,还要考虑患者年龄、体质和病情的需要,年轻、阴血亏虚较甚、月经偏少、失眠等、脾胃消化机能好,则可略多,反之,年高、消化机能弱,则宜略少。阳虚者可酌加鹿角胶等。
6. 用量上循序渐进,由少到多。
一般膏方属滋补之品,对于患者来说,身体接受膏方补品有个“认识、接受、消化、收藏”的适应过程。因而主张服用按由少到多,循序渐进的原则。
本人一般嘱咐患者,拿到膏方,一开始晚上睡前、早上空腹,每次服用半汤匙,约8毫升左右,此量连用3天;第四~第六天增加到每次大半汤匙约12毫升左右,也是一天服两次,连续3天,第七天开始;人体已经适应膏方的进补,可以正式进入常规的进补服用方法,即每次一汤匙约15毫升左右,每天晚、早各一次。一直连用45天左右,直到用完。这样进补使肠胃有个适应过程,免得消化系统不适应??“虚不受补”,而出现胃腹胀满,食欲不振,上火口干等副作用。
冲饮膏方的开水,量一般在150毫升左右,不要太多,水温不宜过低,以免膏方难以冲化,且服用后胃脘容易不适。
7. 出现“上火”现象后的对策。
患者如在服用过程中出现“上火”现象,如口干、口疮、便秘……等,医生应分析其原因:一可能是膏方组成药物过于温热,二是可能服用量过大,操之过急;三是患者因疲劳、紧张、机体抵抗力下降而出现的新的“上火”病情。
其对策是:①暂停服用膏方一周,待“上火”现象消退后再继续服用;②减少服用剂量,改成一次半汤匙;③改成饭后服用,延缓吸收速度;④多吃绿叶蔬菜、水果,如青菜、菠菜、梨、藕等,以补充维生素,少吃不吃辛辣、油腻食物、少喝酒等,以防食物饮食上火。⑤减轻生活、工作压力,放慢生活节奏,避免过于紧张劳累而“上火”。⑥开春暖和天气少用或停用膏方。
8. 熟练掌握基本功。
作为一个医生要开好膏方,首先要有扎实的中医基础理论知识和丰富的辨证施治临床经验,其次要熟悉中药性能和组方原则,这是基本功,同时,临诊时,不慌不忙,临床思维清晰、慎密、全面,切忌顾此失彼,随意盲目。通过多年的开膏方实践,不断摸索和总结,便能逐步掌握开膏方的本领。
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