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- PET扫描在淋巴瘤中的应用
- 作者:曲志刚|发布时间:2011-02-13|浏览量:1411次
摘要:正电子发射断层摄影术(Positron emission tomography ,PET)是一种新的影像技术,它与传统的核素显像技术相比较有很多优点,已有几项研究表明应用正电子发射器氟18的PET可在淋巴瘤的诊断及治疗效果评价中起重要作用,本综述总结了已有的评估2- 氟-2去氧-葡萄糖(FDG)-PET在淋巴瘤分期及 治疗效果评价研究结果。这些研究包括霍奇金病及弥漫性大B细胞性非霍奇金病。PET在淋巴瘤的分期中,相比于Ga扫描而言,它能更多显现隔上或隔下的病灶,并在评价脾脏病灶中有特别意义。此外,在化疗和化疗后出现PET连续阳性,对提示病灶的复发有高度敏感性。治疗后PET阴性提示预后较好。治疗结束后PET持续阳性应注意近期复发,或增加复查次数,尽管部分患者可能处于较长的缓解期。正在进行的研究,包括前瞻性双盲试验和成本-效益分析,将清楚淋巴瘤的哪些亚群将PET中取得最大的利益。丽水市人民医院血液科曲志刚
介绍:在治疗各型肿瘤中,分期有重要的意义,在淋巴瘤患者中更有重要的意义。准确的分期可最大限度减少扩大野放疗和过多侵袭性化疗带来的毒副作用,降低发生继发性肿瘤的危险性。超过10%的霍奇金病分期为初期[1],正确分期,修正治疗方案可使患者治疗期和治疗后生命质量提高[2].
核素扫描在评价淋巴瘤患者中有两个重要作用[3]。第一,这些扫描可弥补解剖学影像的漏诊,并能使诊断时分级更加正确。更重要的是,核素扫描可辨别出影像资料不能辨别的残留肿块纤维化斑块,还是残留的活动性的淋巴瘤。,Ga-67,一种主要为示踪剂,可与肿瘤组织中的转换蛋白受体结合,已被广泛的应用于淋巴瘤的评估当中[4-6]。但其在显示腹部和结外区域时,敏感度和准确性明显减低 [7-8]。PET是一种新的有效的显影技术。它依据肿瘤组织中糖酵解活动较正常组织强烈,应用于葡萄糖类似物FDG与正电子标记氟18评估糖酵解活动来了解病变。多项研究已证实了FDG ?PET在淋巴瘤诊断和随访的作用。在美国,它已成为淋巴瘤患者检查程序之一[9-11]。PET与以前核素成像技术相比有更大的优点[10],FDG半衰期短,图像显影质量高,应用当代PET设备,可辨别出直径约5mm的病灶,把它与解剖学显象CT联合应用,易得更好的结果。
在过去10年,PET的正确性有了极大的提高,出现了全身显像,反复的系统重建,三维探测,PET和CT的图像融合等技术。但是,支持这项技术应用于淋巴瘤患者的研究仍然有限,并且这些研究大多数为回顾性的。以下综述总结这些数据,尊重于现有知识的局限性,提出未来研究的方向。
淋巴组织学和PEG吸收
对FDG-PET在淋巴瘤中的作用评价研究主要在弥漫性大B细胞性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病患者中进行的。PET在其它病理类型中的应用资料有限。宾西法尼亚大学对172例各种类型的淋巴瘤进行回顾性分析研究发现,仅有6%的患者PET扫描为阴性。FDG-PET可准确地检查出弥漫性B细胞性非霍奇金淋巴瘤、外套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤和霍奇金病[12]。PET对检查边缘带淋巴瘤准确性较差,一些资料也证实了此点[13],特别对结外边缘带淋巴瘤[14]准确性明显减低。在以惰性B细胞淋巴瘤患者为对象的研究中发现,PET对滤泡性非霍奇金淋巴瘤患者有帮助,但对小细胞淋巴瘤病灶检出率大约只有50%[15、16]。小规模试验结果显示:应用SUV检测FDG的吸收饱和度,PET可预测惰性淋巴瘤的组织学转变[17]。到目前为止,病理学亚型,有丝分裂率和SUV之间的联系的试验结果仍然相互矛盾 [18、19]。
PET在诊断性显像中的作用
在评估PET在诊断淋巴瘤分期作用的试验中,部分试验为回顾性的,并且与其它显像方式作对比。另一些试验中,对有怀疑的病变未作活检,对PET显像出现的“病变”的解释也非盲法,因为大部分核素医师在阅PET片时已参照了许多其它影像资料,结果存在可能的偏倚[8]。虽然可能存在这些偏倚,PET已明显显示出它在诊断性评估淋巴瘤中的重要地位,尤其是在弥漫性大B淋巴瘤和HD的作用。一些小规模的试验结果提示:初诊为淋巴瘤后其临床过程中病变的发展可以以PET扫描结果的不同为基础[20、21]。
应用FDG-PET扫描进行霍奇金病治疗前评估的前瞻性研究是在44个新诊断的德国患者中进行的。在这项试验中,应用PET的结果,有5例分期升级,1例降级[22]。2例患者PET扫描出现假阳性。在小部分非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的非随机非双盲的初步研究结果显示:与Ga对比,患者评期升级。在一项对50例淋巴瘤患者进行非盲法的(19例为霍奇金病)回顾性研究中发现,在19例中PET比Ga发现更多的病灶[23]。在另一项研究中,30例淋巴瘤患者(14例霍奇金病),FDG-PET在6例患者中比Ga扫描显示出更多的病灶[24]。Kostakoglu等对51例不同期FDG-PET和Ga-67扫描结果进行比较研究,其中非霍奇金淋巴瘤35例为中期,3例为晚期 ,霍奇金病有13例 ,对这些病例的FDG-PET和Ga67显像通过点对点偏倚研究发现,PET显示全部病灶,Ga只能发现中的病灶大约65%;此外,与Ga比较,使13例患者分期升级[25]。在Dana-Farber肿瘤研究所,对31例新近诊断的霍奇金病病例进行FDG-PET与Ga-67显像比较发现,前者对脾脏隐匿性病灶的显示明显高于后者,5例孤立性脾脏结节只在FDG-PET发现,3例是横膈下发现的唯一病变[26]。Buchmann等应用前瞻性研究比较FDG-PET、CT和骨髓活检在非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病分期中的重要性[27],结果发现:在非横膈下区,FDG-DEF优于CT,而在横膈下区,两种方式结果相同。在了解骨髓浸润方面,FDG-PET与骨髓活检结果相同。在52例患者中,4例(8%)由于在FDG-PET发现新的病灶使分期升级,并改变治疗。在81例患者中进行的PET与传统显像手段对比的回顾性研究发现,在病灶对病情分析中,对疾病分期确定的准确率PET为96%,与传统显像手段比较PET使28%患者分期降级,12%升级[28]。
总之,在已发表的所有试验结果中,PET对淋巴瘤分期[29-31]与其它显像手段相比有更大的灵敏性。但PET不能对肿瘤进行测量,也不能对癌肿进行精确的解剖学定位。PET在颈部肌肉由于核素的吸收出现假性结果,在锁骨上和胸部淋巴结受到淋巴瘤细胞浸润时会出现阴性结果。此外,PDG在脑、心脏和肾的集合系统的生理性吸收干扰这些部位的淋巴瘤病灶的显像。尽管在这些诊断性研究中,PET表现出比Ga效果好,但PET应与CT等影像资料联合使用。下一步的研究就着重于哪些患者需要运用PET扫描[32]。设制这项技术的成本-效益,是否PET和CT联合应用或进行影象重建,以提供更加有益的诊断信息。
PET在评价治疗效果中的应用
很多研究者对应用PET进行化疗的评估有很大的兴趣。PET扫描的最佳时间和应用SUV进行PET扫描的数量还未定论[34、35]。Kostakoglu等在17例非霍奇金淋巴瘤和13例霍奇金病患者中于一个疗程的化疗前后进行PET扫描,并在化疗全部结束时对疾病状态进行分析[36]。15例患者1疗程化疗后,PET扫描为阳性结果,其中13例恶化;相反,15例1个疗程化疗后PET为阴性结果者,只有2例出现病情恶化。无恶化生存与第一疗程后PET结果的相关性要比全部化疗结束后PET结果的相联性相关性高。Dana-Farber 肿瘤研究所在研究霍奇金病 的试验中也得到相似的结果:三个疗程的化疗后进行PET扫描对预后的评估更有意义[26]。
一些主要试验研究在治疗结束时进行PET扫描与随后疾病进展的关系的研究结果见表3 。Jerusalem等比较FDG-PET与传统CT在淋巴瘤治疗后的评估,共54例进入研究。其中19例为霍奇金病[37],6例在治疗结束后PET 显示阳性者均复发,而48例阴性者只有8例复发。在德国的一项研究中,43例有一个残留灶的霍奇金病患者进入试验,39例PET 扫描阴性者无复发,4例PET扫描阳性者有一例复发,随访时间为21-50个月[38]。
在比利时的一项研究中[39],93例非霍奇金淋巴瘤 患者,其中大部分为侵袭性非霍奇金淋巴瘤,在完成一线化疗后进行全身扫描,67例为阴性结果, 随访期2年后,56例仍为完全缓解。持续的FDG吸收不正常在26例患者中出现,病情均有恶化。在这些患者中,14例只有PET 预测出疾病的持续存在。由Mikhaeel等进行的一项试验也得到相档似的结果。45例大细胞性淋巴瘤患者,治疗结束时9例患者PET扫描持续阳性,其疾病恶化。而36例PET扫描阴性者,只有6例出现病情恶化[40]。实际上,其它几项试验结果显示:在淋巴瘤治疗后,阴性的PET扫描结果对残留病灶的评估阳性结果更有意义,主要是假阳性率出现高[41-43]。
Jerusalem等最近评估了PET在随访霍奇金病患者的作用。36例患者在进行化疗结束后进行PDG-PET显像,然后观察2-3年,平均4-6个月进行一次PET检查[44],FDG不正常的增加检查次数,其最终结果将于4-6月后公布,4例患者在观察期复发,PET发现了这些复发。实际上,由于假阳性结果,错误地认为6例患者可能复发,但准确的PET扫描为阴性。
阅片者的经验和对生理性吸收的理解,以及FDG和Ga联合应用可尽可能减少患者假阳性和假阴性出现[45]。PET对结内缓解状态的评估有重要的意义,但由于为非特异性吸收,故对结外病灶的评估无优势可言[46]。许多患者在治疗结束后出现弥漫性的骨髓和肌肉FDG吸收增加,但这并不代表疾病复发。在PET扫描之前应用常规医疗手段,熟悉核素扫描结果的解释和其对淋巴瘤诊断的局限性。以后的研究着重于是否PET数量的增加尽可能减少假阳性结果,尽管有一项对比PET和CT扫描研究表明SUV没有帮助[47]。直到那时,PET 显像可能代表GA显像。
特别应用
评估骨髓:
几个研究报告已得出结论:FDG-PET可准确反映出淋巴瘤的骨髓侵犯[27,49-50]。在一项包括12例霍奇金病和38例非霍奇金淋巴瘤患者的研究中,39例患者经单侧骨髓活检应证了PET扫描的发现。在8 例患者中,包括4 位骨髓局部侵犯的患者,PET扫描发现局部FDG吸收明显增加。而髂骨骨髓活检则为阴性表现;相反,3 例患者骨髓活检有阳性发现,而PET扫描阴性[51]。在包括78例患者的一项试验中,39例为霍奇金病,64例患者双侧骨髓活检和PET扫描结果一致[50 ]。有10例患者PET显示出FET吸收增加,而其骨髓活检为阴性结果,其中8例经MRI、组织学或PC证实有骨髓浸润。4 例患者PET显像无骨髓浸润。因此PET结果与骨髓活检有高度一致性,同时增加那些小亚型的临床信息。
应用Ga技术的观察,应用在G-CSF等生长因子可能混淆对骨髓病变解释,特别在随访过程中[52]。近期一系列回顾性分析认为FDG-PET在判断骨髓浸润方面没有可依赖性,特别在惰性淋巴瘤中[12-15]。必须注意的是,还需要研究来确定在一些情况下PET在诊断骨髓浸润的能力。;到目前为止,在判断骨髓浸润方面,PET和骨髓活检应联合起来。
评估中枢神经系统(CNS)
现在并无足够的研究来证实PET 应作为为诊断CNS淋巴瘤的常规检查。PET也不能分辨出原发于CNS的淋巴瘤、感染和其它一些CNS的肿瘤[53]。在一些情况下,PET对决定合适的穿刺点很有帮助。正在进行的一项研究,特别是的AIDS相关性淋巴瘤方面,用PET来评估CNS淋巴瘤的治疗反应可能有效。
评估脾脏
在发现淋巴瘤脾浸润方面,解剖学影象和传统的核素扫描有很大的局限性。近期一项研究表明,在38例新诊断的淋巴瘤者中,应用Ga和PET显像来对比较其发现脾浸润中的作用,PET显像的灵敏度和准确性明显高于Ga显像[54]。 Dana-Farber肿瘤研究所,36例新诊断的霍奇金病患者,FDG-PET在发现脾浸润方面有较高的能力。5例患者应用PET发现脾脏有隐性浸润,而Ga未发现,其中3例因PET 发现其分期进级[26]。尽管未做脾切除,PET出现的结节经随后的解剖学显像,或通过联合化疗等手段均证实为脾浸润的表现。另外一些包括NAL的研究也发现PET可显示出其它影像学不能显示的脾浸润。
评估干细胞移植
正如PET能提供淋巴瘤标准化疗的的预后一样。PET对复发性淋巴瘤进行自体造血干细胞移植(ASCT)的预后也同样可以评估。在16例患者中,8例ASCT前PET扫描为阴性者无 1例出现疾病的进展[55]。在一项较大的回顾性分析中,30例患者ASCT前PET扫描为阴性结果,移植后25例患者处于缓解期,3例患者出现进展 [56],在30例患者有持续性的PET扫描异常,26例出现疾病进展,在这些研究中[58],对非霍奇金淋巴瘤[57]的预测能力高于传统的显像学核素,甚至高于国际预后系统。今后研究重点在于对于PET阳性患者增加化疗或局部扩大照射放疗对ASCT后的结局和研究。
其它特殊位置
一系列的分析指出PET在皮肤[60],小肠和胃肠道[61、62]及骨[63]的淋巴瘤诊断中有重要作用。在有27例淋巴瘤患者的儿童中进行回顾性分析表明[64],PET在此类人群中对分期的和对治疗的评判有重要意义。
新方向、结论和推荐
FDG-PET与Ga相比,可发现更多的病灶,改变分期,并且在脾脏的评估中有重要作用。此外,在化疗期间和之后PET扫描如果持续阳性,对预测复发敏感性很高。治疗结束后PET扫描阴性提示预后较好。在治疗后或随访期出现持续的PET扫描阳性应积极注意这些患者,尽管有些患者仍处于缓解期。新方向:哪些淋巴瘤亚型的患者能从PET中得到最大益处,在临床中做PET的最佳时间,是否新的放射学手段超过FDG[65 66]。PET扫描已取代Ga-67显像在淋巴瘤患者分级和预后中的应用。
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