腰椎间盘突出症手法治疗综述

    腰椎间盘突出症（LDH）是现代医学的病名，腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一[1]。约80%的病人可经非手术治疗可以缓解或治愈，如手法推拿按摩、正骨整脊，中药内服外用、针灸、牵引、练功等，很多病人运用上述方法进行治疗，现将运用手法治疗腰椎间盘突出症作简要概述。广西中医药大学第一附属医院骨关节创伤、手外、脊柱外科王明杰
1  手法治疗腰椎间盘突出症的发展
    中医将腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹证”等范畴。中医古籍中虽无腰椎间盘突出症的病名，但对此病症已有极为详细的描述,如《素问?刺腰痛篇》载：“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰。”“肉里之脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋缩急。”《医学心悟》载“:腰痛拘急,牵引腿足。”以上列举症状为腰痛合并下肢痛,咳嗽时加重,这与现代医学所说有关腰椎间盘突出症的症状相似。《诸病源候论?腰脚疼痛候》又说：“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”祖国医学认为多由肾虚,风、寒、湿邪侵袭肌表,流注经络,或因跌仆损伤,瘀血内停,经络闭阻,气血运行不畅所致。
    中医古籍对手法治疗亦有记载，《医宗金鉴?正骨心法要旨》指出：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”而有正骨八法所创，摸接端提，按摩推拿的正骨手法和理筋手法。最早介绍中医手法治疗腰椎间盘突出症的教科书《简明伤科学》介绍治疗腰椎间盘突出症的手法，有牵引“归挤”法，按摩，包括提端法、棚吊法、提拔法、攀索法、振颤法、搓揉法。推拿整复法，包括弛缓按摩法，拿法、捏法、压法。1965年黄铭新[2]用扳法治疗肩肘腰颈痛，使推扳法在全国风行一时。70年代中期，冯天有[3]学习北京罗有明正骨经验基础上，创造了脊柱旋转复位法，在全国办学习班推广。此法结合现代医学解剖学理论，强调脊柱内外平衡，改变突出物与神经根的关系。由于各学派的不同，产生了很多组合手法。60年代叶希贤[4]分四步十法，即揉背、封腰、放通、搬按、牵抖、斜搬、迭、宣泄、压牵、起伏，并在全国推广。北京积水潭医院宋献文[5]运用手法治疗腰椎间盘突出症，应用按、压、揉、摇、抖、搬、盘等八法。浙江中医院[6]手法是采用单腿牵引、压腿法、脊柱扭转法、双腿后抬法。苏州中医院分3步，第1步仰卧扳腿法，第2步侧卧斜扳法，第3步俯卧位腰过伸法，此外还有刘柏龄三步八法，各家对腰椎间盘症手法治疗拓宽了前景，使手法治疗腰椎间盘突出症得到深入的发展。
2  手法治疗腰椎间盘突出症的机制探讨

     从腰椎间盘突出症的发生机理来看,由于突出物压迫挤压神经根使局部形成无菌性炎症,从而使神经根充血肿胀、渗出增多。在这个阶段,由于神经根长时间受压,无氧代谢增加,酸性化学介质刺激,造成神经激惹,疼痛剧烈。疼痛若不能达到迅速缓解,则局部肌肉必然持续痉挛,从而继续加剧神经根的卡压。由之而形成了神经卡压?剧烈疼痛?肌肉痉挛?神经更卡压这一恶性循环。因此,治疗的关键是如何使突出物还纳或改变其与神经根的位置,以解除神经根压迫。60年代初期，很多学者认为手法使突出的椎间盘回纳。刘春生[7]认为推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理是复合的，其中以回纳突出物及松解神经根为主的两种机制，曲克服[8]认为手法疗效机制，一是手法迫使突出物重新回到椎间盘的中心腔内，二是迫使它到“空隙区”，三是使它更突出而成为碎片最后被分解。最近，谢利民[9]在运用CT扫描量化分析手法治疗腰椎间盘突出症手法机制时，发现传统手法使突出物还纳率为14.3%，形变率为85.7%。认为手法可使后纵韧带和纤维环紧张产生向内的推力,迫使髓核向椎间隙还纳。这种推力是使椎间盘还纳的重要作用力,而椎间隙内负压不是还纳的原动力。该研究还发现,手法推拿后椎间盘在横断面上顶点位置和曲率发生了明显变化,而且其变化程度与临床疗效密切相关。这实际上是证实了手法后突出物与神经根的位置关系的变化。结论认为,这种变化可能达到减压和松解神经根粘连的目的。该研究认为,突出椎间盘的还纳和形变都是手法推拿治疗腰突症的重要机制。叶锐彬等[10]报道了35例(36个节段)腰突症患者,经手法为主的非手术治疗后,CT扫描复查时发现6个间盘完全还纳,24个间盘部分还纳,成功率为83.3%。认为突出间盘的还纳是临床疗效的重要因素。张显崧等[11]则通过用单纯旋转复位手法治疗腰突症患者治疗前后的MRI结果进行了对比测量,结果显示治疗前后突出间盘突出程度无显著差异(P>0.05)。表明手法并不能使突出的髓核还纳。推论手法治疗的作用机制可能在于改变突出髓核与受压神经根的位置关系,减轻或消除突出髓核对神经根的压迫。颜东[12]研究手法治疗腰椎间盘突出症的机制认为，手法治疗后，患者血液中的致痛物质β-2内腓肽浓度大大降低，尿中的代谢产物增加，同时内源性镇疼物质的浓度也在治疗后增加。大脑皮质的下行抑制系统受到激活，说明手法治疗不仅可以改善损害后的病灶内环境，而且可以激发人体内在的疼痛抑制系统，从而达到镇痛的治疗效应。
    脊柱是人体躯干的支架,棘突、横突均有大量肌肉附着,肌肉是脊柱产生运动的原动力。脊柱的肌肉按直接、间接作用分为两大群,直接作用肌群的短肌主要协调和稳定椎骨之间的运动,脊柱的活动是在椎旁肌的作用下,自上而下顺序作链状运动,具有连动性,有学者把脊柱抽象的比喻为一个下端铰接在腰骶椎间盘上的刚体[13]，每个椎骨之间相互稳定、协调,相关肌肉疾病、不良刺激引起的肌痉挛,可使脊柱平衡失调产生一系列的症状,棘旁软组织在腰椎间盘突出症的发生、发展和治疗中起重要作用,有学者[14]在复习了大量文献资料后认为，单纯神经根受压并不一定引起严重的腰腿痛,在椎旁软组织存在炎症的基础上就会出现典型的放射症状。传统的点按、推揉、弹拨椎旁肌及其附着点等手法,通过强力推动而引起肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛使肌肉痉挛得到松解,同时可提高椎旁肌肉的兴奋性,促进局部组织新陈代谢,消除炎症,改善和修复椎旁肌的功能,使脊柱两侧的肌肉恢复力平稳,肌肉维持较好弹性和韧性,加强脊柱的稳定性,有利于创伤椎间盘之纤维环的修复,增强应付各种突然暴力而避免损伤的能力,在良好的状态下,脊柱劳损、损伤机会明显减少,延缓退变过程。对比推拿牵引前后腰椎平片的研究可见[15]，治疗后腰椎曲度、椎体偏歪、腰椎侧弯、间隙前后左右不等宽,均有不同程度好转,主要是因为保护性肌痉挛得以缓解之故。侯莜魁等[16]研究了腰椎斜搬手法的运动学变化,认为该手法可以调整神经根管容积,松动上、下关节突,使神经根管内容积和小关节的粘连得以松解,进而可能改善局部血循。周游[17]认为牵抖手法的纵向压力和水平拉力可以引起椎间隙、椎间孔扩大,使椎间盘向椎体中心收缩,神经根狭窄通道变得宽敞,消除了神经根及其周围软组织炎症及炎症引起的占位性病变。
3   临床经验
    笔者在追随广西名老中医李桂文教授多年的骨伤科临床实践中，运用旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症132例，其中治愈98例，明显好转27，差7例。总有效率94.7%。并运用针灸治疗腰椎间盘突出症37例，其中恢复良好16例，好转11例，差10例，总有效率73.0%。对比发现手法治疗明显优于针灸治疗腰椎间盘突出症。究其原因，是同以上诸位学者的观点一致，手法治疗腰椎间盘突出症的作用机理是通过多方面，既受外在生物力学因素影响，又受机体本身的调节机能的影响，从而达到治疗效果。手法对腰椎间盘突出症的治疗现状、机理分析等方面可以看出,正骨手法对本病的治疗集中表现在手法对髓核的生物力学作用上,即改善突出髓核组织对神经根的压迫状况,改善局部软组织的痉挛和缓解和消除水肿。在这方面,多数结论是基于手法治疗后临床症状、体征的改善情况而作出的分析,但是CT、MRI等影像学检查缺乏相应的客观证据和判标准,可能是因为此类影像学表现不能反映微细解剖位置的变化,而如何才能精确地对它进行观察,临床上还缺乏有力的方法支持[18]。虽然运用正骨手法治疗腰椎间盘突出症的生物力学研究已取得了不少成果,并且大部分研究成果来自临床疗效的观察和经验的总结。而实验研究我们一般使用的病理模型与活体的病理、生理性状存在很大的差别,在模型上模拟的手法效应并不能真正体现临床治疗效果和操作的可重复性,所以一些力学实验结果与实际治疗状况有较大出入,仅仅作为我们运用手法作用机制的理论探讨，并不能作为理论依据。所以,如何在活体上建立相应的研究模型便成为当务之急。并且如何运用循证医学建立起适合不同群体、不同年龄、不同症状的手法治疗标准和规范也是我们将要为之奋斗的目标。◆
参考文献
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(全国名老中医韦贵康教授名医工作室 周学龙 刘建航 王明杰)