踝关节骨折后疼痛的原因和处理

      踝关节骨折是常见的损伤。在骨折损伤时，绝大多数患者还可能伴随着关节内病变，如关节内翻或外翻导致的关节内软骨损伤等。而无论是手术治疗或保守治疗，均不能同时处理关节内伴随的损伤，甚至有可能会造成新的关节内病变，如关节内疤痕纤维粘连，又如在外踝骨折后，非解剖复位的外踝可能导致腓骨外旋和踝穴增宽，影响了踝关节生物力学特性。各种残留的病变最终均可以导致关节内顽固性疼痛，影响患者生活质量。在我们的经验和国内外的文献中，我们发现踝关节骨折后关节内顽固性疼痛的患者中，95%以上的患者均存在各种关节内病变，其中最常见的是距骨的骨软骨损伤，此外，胫骨骨软骨损、关节滑膜炎、关节纤维粘连、骨赘增生、金属内固定刺激关节面、下胫腓联合损伤等也常被发现。上海华山医院运动医学科华英汇

      尽管踝关节骨折后关节内残留的疼痛是如此多见，但该症状常被临床医师所忽略。一方面是由于临床骨科医师过于注重骨性损伤，忽视了软组织损伤。骨科医师受到的教育是如何让骨折解剖复位，而不是如何全面评价同时发生的软组织损伤；另一方面是临床医师也缺乏合适的工具来诊疗关节内的病变，临床上，软组织的损伤，如软骨损伤等是不能通过X片来确定的，一般需要MRI才能明确诊断。而即使能明确诊断，踝关节镜等微创技术也并非所有医师均能熟练掌握的技术。

      有些医师采用开放手术来处理这些合并的关节内损伤，但开放手术存在很多问题：首先，开放手术需要较大的切口，不仅增加创伤，而且可能加重关节内粘连；其次，开放手术暴露的区域有限，不能观察到整个关节腔，可能漏掉一些病变；最后，开放手术不能看到一些小的病变，容易漏诊。因此，利用开放手术来处理关节内的病变是不可取的。

      踝关节镜技术是目前处理关节内的病变最好的方法之一，踝关节镜技术通过数个3mm左右的小口，将1根直径仅为2.9mm的内窥镜伸入关节内进行观察，同时利用同样细小的工具，例如小刨削刀，小射频等在内窥镜监视下队关节内病变进行操作，清理滑膜炎、粘连纤维、嵌顿的软组织和碎裂的软骨组织，去除骨赘，还可以损伤的骨软骨损伤进行进一步处理，如微骨折等。该技术手术创伤小，恢复快，对关节内病变观察全面，处理彻底，是目前国际上公认的治疗踝关节腔内病变最好的技术之一。

        然而，踝关节镜并非万能，对于严重的创伤性关节炎、骨性畸形导致的力线不良，关节镜并不能解决这些问题，对于这些严重的骨折后遗症，只能采用关节置换、关节融合或截骨矫形等其它手术方式来解决。