脊髓损伤疼痛的处理与康复治疗

绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，文献报道的发生率在80%~94%。部分感觉异常可以是疼痛，发生率为14%~45%。比较公认的估计是：1/3~1/2的脊髓损伤患者有疼痛，其中10%~20%达到严重程度并影响日常生活，5%最严重者需要手术治疗。脊髓损伤后疼痛的性质、程度和分类目前仍然没有公认的定义，因此带来较大的统计差异。四川省第四人民医院骨科刘永光
一、分类
从总体说，脊髓损伤的疼痛可以根据部位、临床表现和神经生理学机制进行分类：
1、根据部位分类 根据部位可将疼痛分为：
（1）神经平面以上部位的疼痛，包括内脏反射性肩痛，肩周炎疼痛，过度自主神经反射症所致头痛等；
（2）神经平面的疼痛，包括神经平面痛觉过敏带，放射痛和马尾损伤性疼痛等；
（3）神经平面以下部位的疼痛，包括弥散性烧灼感、针刺感等，可以进一步分为血管牵拉性疼痛（与体位有关）、内脏牵涉性疼痛和痉挛性疼痛。
2、根据病理来源分类
（1）神经根性疼痛 尖锐的放射痛、酸痛、烧灼感
（2）内脏疼痛（牵涉痛） 与内脏投影区相应部位的疼痛
（3）损伤远端疼痛 麻木、烧灼、针刺、酸痛等
3、根据症状分类
（1）Tunks(1986)的分类：①损伤部位和损伤部位以上疼痛，包括脊柱骨折疼痛、肌筋膜疼痛综合症、肢体过用综合症。②神经根性疼痛。③中枢性疼痛，包括弥散性烧灼痛、肢体幻觉痛和内脏疼痛。
（2）Frisbie和Aguilera(1990)的分类：①中枢性疼痛，②肌肉骨骼痛，③脊髓空洞性痛。
（3）Guttmann(1973)、Melzack和Loeser(1978)的分类：①根性疼痛，②内脏痛，③幻觉痛。
（4）Waisbrod(1984)的分类：①损伤部位疼痛，发生较迟，有机械性特征。②投影性痛(projected pain)，发生较早，位于远端肢体，与体位无关。③扳机痛，由于触及特定的区域而触发疼痛。
（5）Long(1982)的分类：①机械源性疼痛。②弥散性损伤平面以下部位的疼痛。
（6）Bedbrook(1985)的分类：根据时间分为早期（〈3周）、中期（3~6周）和晚期（〉6周）。根据病理分为肌肉骨骼性（包括骨关节、肌肉劳损或损伤等）、神经性（包括幻觉痛）和合并症性（包括挛缩、痉挛、压疮、尿路感染、以及心理社会问题）。
（7）Kaplan(1962)的分类：肌肉骨骼性、内脏性、神经根性、交感神经性、心理性和幻觉痛。
4、根据神经生理特征分类 Donovan等(1982)发展，主要包括：
（1）周围神经痛（包括马尾）：数天或数周发生，表现为刺痛或烧灼痛，持续时间数秒或数十秒，安静时加重，活动时好转。
（2）脊髓中枢痛：数周至数月发生，表现为刺痛或麻木，持续性，活动加重，休息好转。
（3）内脏痛：数周至数月发生，表现为烧灼感，持续性。
（4）肌肉张力或机械性痛：数周至数月发生，表现为钝性酸痛，持续时间可变，活动加重，休息好转。
（5）心理源性疼痛：发作特征、疼痛性质和持续时间以及发作诱因和缓介因素可变。
Davidoff等(1987)将这一分类方法中的中枢和外周神经痛综合为钝性触物痛综合症(dysesthetic pain syndrome)，得到日益增加的公认和重视， 其典型特征见表1。
表1 脊髓损伤患者钝性触物痛综合症的典型特征
疼痛 表现
疼痛性质 烧灼痛、刺痛、咬噬痛、锐痛、麻痛、钻痛、压榨痛、割痛、拉痛。一般为持续性
发作特征 2/3发生于脊髓损伤后一年之内，常为非器质性病变。偶可在受伤数年后发生，提示器质性病变（脊柱、内脏等），包括脊髓空洞症。
时间过程 疼痛随着病程症状逐渐减轻，可能与痛阈提高有关。
疼痛部位 弥散，难以精确定位，不对称，可发生于腿、会阴、背、腹、手臂、足。痛觉过敏边缘区反应。截瘫患者多见于下肢，四肢瘫患者多见于手臂。约10%的疼痛位于内脏。
发病因素 可发生于任何脊髓损伤水平。最常见于马尾损伤、中央索综合症、不完全性损伤、枪击伤、年龄增加、高智力、高焦虑、恶性心理社会环境。
诱发因素 各种有害刺激，包括吸烟、膀胱或肠道合并症、压疮、痉挛、长时间坐或不活动、疲劳、冷湿气候、季节改变。
二、病因学
1、钝性触物痛综合症：主要病因为中枢性疼痛，其机制目前不明，一般认为可能是多种综合因素造成疼痛。支持疼痛中枢机制的根据是脊髓横断、外周神经切断或局部麻醉后，疼痛仍可存在。矛盾之处在于难以发现疼痛相应的脊髓或大脑定位点。Pagni(1987) 曾列举了9条中枢性疼痛的可能有关的机制：
(1) 感觉传导路激惹。
(2) 交感神经系统激惹。
(3) 下丘脑源性疼痛。
(4) 损害未涉及的少数伤痛感受器冲动累积或错误综合。
(5) 伤痛感受器的抑制机制丧失。
(6) 继发性替代通道激活。
(7) 附属于旧脊髓丘脑系统的非特异性多突触通道激活。
(8) 传入性中枢感觉神经核的异常触发。
(9) 附属传入性网状丘脑通道过分反应。
2、脊髓空洞症：除中枢机制外，脊髓空洞症是引起钝性触物痛综合症的原因之一。脊髓损伤后发生脊髓空洞症的发病率为5%。典型的表现为进行性运动或感觉功能减退，痉挛和水肿加重，肠道功能障碍以及自发性疼痛（多为烧灼或刺痛），也可发生其它感觉改变。开始时疼痛可为偶发和局部散在，以后可以发展为持续、连续和弥散。核磁共振或脊髓造影可以确诊。可以采用外科手术。保守治疗也可以有效，但不确切。
3、肌肉骨骼源性四肢痛：肌肉骨骼源性四肢痛的病因包括长骨骨折、肌筋膜疼痛综合症、异位骨化、压榨性单神经病变（如腕管综合症）、反射性交感神经肌营养不良综合症、退行性骨质改变、肩关节异常等。
4、早期肩痛：一般为肩周软组织损伤性疼痛，与不适当的转移、体位和手法操作或外伤时的直接损伤及半脱位等有关。治疗可以采用适当的体位（肩外展、外旋、伸展位）、医疗性运动、超声或非激素类抗炎药物。
5、晚期肩痛：指慢性期的肩痛，多半是由于肩部过分受力所致。脊髓损伤患者进行转移、驱动轮椅和扶拐时肩部负荷明显增加，而上肢在解剖上并不适合如此负重，反复过度负荷可以造成肩、肘、腕和手的损伤，有人将此称之为“负重肩”或“轮椅使用者肩”。在长期轮椅使用者中的发病率高达31%~51%。这些患者中显著的异常是肩关节内压力明显升高，可达到33kPa(250mmHg）。 最常见的疼痛原因是肱二头肌肌腱炎，其发病率与损伤年限有关。有报道在头5年的发病率为52%，至第10年则达到62%，15年时为72%，而20年时达到100%。
6、压榨性单神经病变：腕管综合症在脊髓损伤中并不少见， 发病率可高达40%，尺神经病变亦可达到40%。其发生率和病程有关，在发病第1年内发病率为0，第1~10年为30%，11~30年为54%，31年以上为90%。脊髓损伤患者在腕背伸时腕管内的压力明显高于无脊髓损伤的患者。这与脊髓损伤患者上肢负重明显增加有关。典型症状为：手部刺痛或烧灼感，通常夜间加重，多见于正中神经部位，但也可在全手。治疗主要为制动、手制动支具、电动轮椅、激素封闭及外科手术松解。
7、退行性骨质改变：常见有骨囊肿、关节腔狭窄、骨赘、骨质硬化。这些退行性改变有可能与疼痛症状有关。髋关节和骶髂关节改变也较常见，但由于这些部位感觉丧失，所以临床表现不明显。
8、反射性交感神经肌营养不良综合症：疼痛主要为烧灼和刺痛。可包括肩手肿胀和活动受限。参加积极的康复锻练有助于减轻症状。
9、内脏痛：内脏痛来源于内脏扩张、痉挛、缺血、炎症、牵拉等，通过细内脏神经经较大的相互交通的感觉神经入路，再传递到弥散多突触的交感神经链，进入脊髓。脊髓损伤患者的特异性感觉通路虽然大部分被隔断，但一些内脏的弥散性感觉（疼痛刺激）仍然可以上传。临床表现为含糊、钝性、弥散性疼痛或不适感，也可表现为牵涉痛，如肩痛。由于腹肌痉挛和腹部痛觉过敏，可以表现为严重的腹部反跳痛。要注意引起内脏反射的消化道病变，包括消化道溃疡、胃扩张、胃炎、胰腺炎、粪便干积、腹壁脓肿、兰尾炎、肠梗阻、肠梗塞、胆囊炎等。
10、非内脏性腹痛：背部筋膜炎、腹壁痉挛或上述的钝性触物痛综合症。
三、治疗
1、预防性措施 疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发，因此避免这些因素，或进行积极的处理或治疗可以有效地防治疼痛。保持良好的营养及卫生状态、正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节被动和主动活动以及正确的体位均有助于避免疼痛发生或治疗疼痛。适当的运动是预防肩袖损伤和肩关节周围炎最有效的方法。在卧位时患者应该使肩外展90°，肘关节稍伸展，用枕头支托。
2、心理治疗 所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有助于治疗。
3、理学治疗 运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态；按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环。这些均有助于治疗慢性疼痛。
4、药物治疗 脊髓损伤患者使用止痛药物非常广泛，但是有关药物止痛作用的研究甚少，缺乏科学依据。一般使用的药物为非激素类消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。三环类抗抑郁药目前已经广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛，但是有关研究依据并不充分，机理目前尚不十分明了。单纯使用药物治疗的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。
5、神经注射 对于外周性的疼痛可以在疼痛相关的神经干局部注射无水酒精或2%~7%石碳酸2~5 ml，亦可注射于蛛网膜下腔，以解痉止痛，效果良好。 采用激素注射也有一定效果。一般认为，无水酒精或石碳酸所造成的局部神经坏死是可逆的， 其恢复时间一般在1年左右。 值得注意的是 Glynn(1986) 报道采用Clonidine 150微克硬膜外注射，效果良好。 其效果提示脊髓肾上腺素能系统在疼痛传递中的作用。
6、电刺激：各种神经电刺激已经广泛应用于止痛和解除痉挛，但在脊髓损伤患者应用报道不多。经皮神经电刺激（TENS）在脊髓损伤的应用开始于1967年，有效性报道不一，多数报道在30%~40%左右。但是有部分患者的疼痛在电刺激后加重，特别是中枢性疼痛患者。此外还有可能造成膀胱逼尿肌和括约肌协同异常。而采用植入电极的骶段硬膜外电刺激止痛和解除痉挛的短期效果较好，但也有上述副作用。而长期治疗效果均不太理想。深部脑电刺激的止痛近年来开始试用，但效果也不太好。
7、神经外科手术：手术治疗包括神经干切断术、交感神经切除术、脊髓前外侧或后根切断术和脊髓切断术，应用于脊髓损伤疼痛已经有数十年历史，有效率在40%~50%左右，但是由于长期疗效不佳，国外已经较少使用。经皮脊髓射频治疗(radiofrequency cordotomy)的有效性为40%。 最近最受到重视的治疗是脊髓背根消融(dorsal root entry zone ablation)，有效率为50%，但弥散性远端肢体痛（有效率20%）和烧灼感（有效率38%）的疗效较差。
8、中医治疗：中药、针刺、针灸。
总之，对于外周性疼痛的治疗方法较多，效果也较好。但是中枢性疼痛的治疗目前尚无良策。需要强调的是，多数脊髓损伤患者的疼痛只有在影响功能的情况下才必须治疗。疼痛如果不影响功能就不一定要治疗，以避免止痛治疗本身的副作用。治疗时要注意明确疼痛原因和诱因，采取综合措施，以取得最佳效果。