宫腔镜技术在不孕中的应用

自1976年Neuwirth和Amin首次报道宫腔镜电切子宫粘膜下肌瘤，,1979年DeCherney等及1981年Goldrath各自电灼和激光汽化破坏子宫内膜治疗功血以来,这两种方法标志着一种新的妇科内镜手术新纪元的启始。如今宫腔镜已从单纯的检查转向精巧的手术，最大限度地减少了患者因手术而造成的各种损伤，具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、合并症少及不影响卵巢功能等优点，其安全性和有效性改变了过去妇科医生认为“宫腔镜只能诊断不能治病，看不看都一样”的想法，越来越多的妇产科医生开始瞩目或已经应用这一微创伤外科技术，它与腹腔镜共同被称为妇科手术界具有划时代意义的变革。目前大家认为宫腔镜手术可作为治疗有适应证宫内良性病变的首选方法。宫腔镜下的输卵管插管疏通输卵管近端梗阻,配子移植及人工授精等技术,为不孕症的治疗提供了新的途径.显微宫腔镜对子宫内膜的仔细观察和研究,充实和丰富了生殖内分泌的知识和理论。是一种很有发展前景的实用技术。台州市第一人民医院妇产科李立峰

 

一、宫腔镜发展史（略）

二、宫腔镜器械装置（略）

三、宫腔镜技术在不孕症中的应用

【适应证】

1.异常子宫出血。

2.怀疑宫腔内占位性病变，如肌瘤、息肉、内膜癌等。TVS示宫内异常。HSG示宫腔异常

或充盈缺损。

3.宫腔异物的寻找或取出，如妊娠物或胎骨残留，节育器嵌顿及断裂。

4.宫腔粘连的诊断及分型。

5.子宫中隔与单角子宫的诊断。

6.检查不孕症原因的检查。宫腹腔镜联合检查

7.检查习惯性流产的原因。反复妊娠失败

8.宫腔镜下输卵管镜检查，配子及胚胎移植。IVF-ET失败。

9.输卵管通畅度的检查。

10.宫腔镜手术包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤切除、粘连分离、纵隔切除等。

11.研究子宫内膜

【禁忌证】

1.急性或亚急性生殖道炎症。

2.子宫大量出血。

3.宫颈浸润癌。

4.近期子宫穿孔史。

5.宫颈过硬，难以扩张；宫腔过小，影响膨宫。

6.严重的内科疾病者。

7.体温〉37.5⁰C时，暂缓检查。

8.生殖系统结核活动期。

9.早孕欲继续妊娠者。

10.血液病无后续治疗措施。

【术前准备】

1.全身及妇科检查。

2.月经干净后5天内为宜。不规则出血的患者在止血后任何时间。

【麻醉与体位】

局麻：（1）消炎痛栓100mg塞肛。（2）宫颈管粘膜表面麻醉 2%利多卡因。（3）子宫内膜喷淋麻醉  0.25%布比卡因8ml。（4）宫颈旁神经阻滞麻醉 阴道侧穹隆4及8点部位 1%利多卡因20ml。

骶管麻醉。

静脉麻醉。

病人取膀胱截石位。

【手术步骤】

1.扩张宫颈至镜体能进入为宜。

2.插入镜体,打开光源,注入膨宫液,膨宫压力为10~15Kpa(75~110mmHg)。

3.观察：先检查宫腔底和前、后、左、右壁,再检查子宫角及输卵管开口,最后缓慢退出镜体。观察宫颈内口和宫颈管。

4.镜检完毕,必要时作相应的治疗与手术。

【术后处理】

1.抗生素预防感染。

2.出血：1周内少量出血,一般无须处理。

3.术后禁性生活及盆浴2周。

【手术经验及探讨】

1.膨宫压力不能太高，以免刺激子宫收缩影响观察。

2.镜体尽量不碰子宫壁，以免出血。

【并发症及处理】

1. 出血：早期出血包括术中及术后24小时的出血  宫腔内气囊导管或填塞纱布止血。晚期出血 手术24小时以后的出血  电凝

TURP综合征（transurethral resection of prostate，hyperhydration sydorme or fluid overload）

原因

（1）.子宫肌层内静脉窦被切开

（2）.子宫穿孔

（3）.压力过高

（4）.手术时间过长（>90分钟）

（5）.低渗灌流液（蒸馏水）

（6）.外接负压装置（60~70mmHg）

病理生理

（1）.血容量过多→左心衰竭及肺水肿

（2）.低血钠→影响神经冲动的传导、心肌的收缩力及脑和腺体的分泌功能

（3）.血浆渗透压降低→细胞肿胀，溶血。

（4）.高血钾

 

临床表现

（1）.血容量过多→血压升高，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。

（2）.肺水肿→呼吸困难，急促，缺氧。

（3）.脑水肿→烦躁不安、恶心呕吐、头疼、视力模糊、意识障碍。

（4）.肾水肿→少尿，无尿。

（5）.血钠降低→轻度>130mEq/L,中度130~120 mEq/L，重度<120 mEq/L,可发生抽搐知觉丧失,休克,死亡。

   治疗

（1）.利尿 40mg，几小时后可重复。

（2）.血钠降低：轻度 5%葡萄糖盐水；中度及重度用3%~5%氯化钠溶液250~500ml  . 在低钠血症的急性期,应补充生理盐水,补钠切忌快速,高浓度,否则可引起暂时性颅内低渗透状态所造成的大脑损伤,补钠量以能维持血浆渗透压在130~135mOsm/L为宜.

所需5%氯化钠溶液=（142mEq/L?测得血钠值）X52%X体重/0.85

开始 补给总量的1/3~1/2。

（3）.加压给氧，吸入乙醇。

（4）.洋地黄制剂。

（5）.脱水，地塞米松。

（6）.纠正电解质及酸硷平衡紊乱。

   预防

1．尽量低压灌流。

2．时间尽量在1小时内。

3．肌瘤较大可分次切除。

4．一旦出现TURPS，应及时停止手术。

5．避免子宫穿孔。

6．准确记录入量和出量。

宫颈裂伤 （检查前4~6小时宫颈放置扩张棒） 子宫穿孔0.45%~4%  出血   心脑综合征

感染<1%   气栓    肺栓塞 

内镜手术强调不能以高并发症的代价来熟练手术操作。

      

四、宫腔镜下输卵管插管注药术

【适应证】

HSG诊断为单侧或双侧输卵管间质部梗阻的不孕症患者

输卵管内粘膜组织或炎性渗出物形成栓子，与官腔无粘连。

【禁忌证】

输卵管全程梗阻

【术前准备】

1. 月经干净后3~5天为宜

【麻醉与体位】

   局麻,骶管麻醉或静脉麻醉;病人取膀胱截石位.

【手术步骤】

1.宫腔镜检  同宫腔镜检术步骤1-3。

2.将特制的输卵管导管插入一侧输卵管开口，进入输卵管间质部约1cm-1.5cm，注入庆大霉素8万U，地塞米松10mg，生理盐水30ml,α-糜蛋白酶4000U，无阻力者为疏通，阻力大，返流宫腔者为输卵管间质部梗阻，行插管疏通术。

3.宫腔镜插管疏通   在宫腔镜下将带导丝的导管（直径为0.97mm）插入一侧输卵管开口，遇阻力后将管内导丝缓慢向前、后移动，疏通输卵管，一旦导丝通过梗阻部位，再将导管沿导丝向前推进，直至导管及导丝在也无法前进时，退出导丝，经导管注入庆大霉素8万U，地塞米松10mg，生理盐水30ml,α-糜蛋白酶4000U，无阻力者为疏通。

【术后处理】

同宫腔镜检术

【术后并发症及处理】

输卵管破裂  导丝顶端由铂丝制成，较柔软，输卵管破裂的可能性很小。联合应用宫腔镜与腹腔镜可避免输卵管破裂。

【手术经验及探讨】

1.为巩固疗效, 可于下次月经干净后3-5天内再行一次输卵管插管注药。

2. 可在腹腔镜监视下输卵管插管疏通。

 

五、 宫腔镜下取环术

【适应证】

常规方法取环失败

【禁忌证】

1.节育环异位于腹腔。

2.近期内有子宫穿孔。

3.生殖道及盆腹腔急性炎症。

 

【术前准备】

1.月经干净后3~7天为宜。

2.B超检查了解节育环嵌入子宫肌壁的部位及深度，排除节育环腹腔异位。

3.绝经妇女随时可取,术前应用雌激素,促进子宫及宫颈内膜增生,宫口变松。

 

【麻醉与体位】

局麻,骶管麻醉或静脉麻醉;病人取盘膀胱截石位.

【手术步骤】

1.宫腔镜检查定位

2.宫腔镜定位后取环  若IUD位置正常或嵌顿不深，可经宫腔镜定位后，用取环钩取出。

3.宫腔镜直视取环  特别适应环断裂、嵌顿及碎片残留，将异物钳经宫腔镜操作孔放入宫腔，直视下取出。

4.联合应用B超与宫腔镜取环  B超可精确定位、评估IUD嵌入肌层的部位及深度，动态观察和监测宫腔镜下取环，二者联合应用适应于IUD残留嵌入肌层较深，当在子宫肌壁内。腹腔镜超声(Laparoscopic ultrasonography ,LUS),精确定位宫壁异物。

 

【术后处理】

同宫腔镜检术。

【术后并发症及处理】

子宫穿孔  如无内出血或脏器损伤，可给予宫缩剂治疗。否则，剖腹探查。

【手术经验及探讨】

如IUD嵌入肌层较深，必要时可电切IUD周围部分肌层后在取出。

 

六、 宫腔镜下息肉摘除术

【适应证】

各种子宫内膜息肉

【不孕机理】

1.息肉位于子宫角部，堵塞了输卵管开口

2.巨大息肉或多发性息肉等影响了精子的上行和孕囊的着床。

【禁忌证】

1.生殖道及盆腹腔急性炎症。

2.宫颈过硬，难以扩张；宫腔过小，影响膨宫。

【术前准备】

1.在术前行诊断性刮宫排除恶性病变。

2.对功能性子宫内膜息肉可给予2-3个月的药物治疗，使内膜变薄 ，减少出血。

 

【麻醉与体位】

局麻,骶管麻醉或静脉麻醉;病人取盘膀胱截石位.

【手术步骤】

1.宫腔镜检明确病变性质及位置。

2.可采用以下方法摘除

（1）.卵圆钳盲夹加刮宫术

（2）.宫腔镜直视下用活检钳经操作孔夹住息肉旋转扭除。

（3）.宫腔镜下用环状电极从息肉根部切除；对体积较大的息肉，用环状电极将息肉切成数块，最后将其根部切除。

 

【术后处理】

1. 同宫腔镜检术

2.根据组织学检查结果来决定下一步治疗方案。如为单纯子宫内膜息肉，术后定期随访；如为子宫内膜增殖症，术后用激素治疗；如为子宫内膜癌，则手术治疗。

【术后并发症及处理】

复发：如为子宫内膜增殖症，术后增加药物治疗，必要时切除子宫内膜防止复发。

【手术经验及探讨】

切除息肉时应从根部切除，与周围内膜相平。

 

七、宫腔镜下子宫纵隔切除术

【适应证】

患者不孕或流产、早产疑子宫纵隔所致。

【不孕机理】

3.纵隔内膜成熟不良，切除纵隔后促进子宫基底部相连组织血管再生改善内膜功能，从而改变不孕结局。流产率26%-94%。

4.纵隔子宫存在宫颈肌肉组织与结缔组织比例失调，宫颈机能不全发生率高，早产率10-33%。

【禁忌证】

1.生殖道及盆腹腔急性炎症。

2.宫颈过硬，难以扩张；宫腔过小，影响膨宫。

【术前准备】

1.术前B超检查了解有否子宫纵隔及类型。

2.月经干净后3~7天为宜。

 

【麻醉与体位】

局麻,骶管麻醉或静脉麻醉;病人取膀胱截石位.

【手术步骤】

1.宫腔镜检术

2.用针状电极切开纵隔，直至B超提示已达宫底。保持宫底厚度在0.7~1.1cm之间。

3.用环状电极切除宫腔前后壁已切开的纵隔组织，与周围内膜相平。

4.滚动电极电凝止血。

【术后并发症及处理】

1.出血  如出血过多,可用导尿管水囊压迫止血，术后24小时取出。

2.子宫穿孔  如无内出血或脏器损伤，可给予宫缩剂治疗。否则，剖腹探查。

3.宫腔粘连  扩宫或宫腔镜检术

 

 【手术经验及探讨】

可术后放置IUD两个月并行人工周期（倍美力1.25-2.5mg/次,一日两次），以避免宫腔粘连。

八、宫腔镜下子宫肌瘤切除术

【适应证】

1.粘膜下子宫肌瘤。瘤体直径应小于5cm。宫腔<12cm，子宫<10周妊娠大小。

2.内突型肌壁间子宫肌瘤。0型有蒂 Ⅰ型无蒂，向肌层扩展<50%Ⅱ型无蒂，向肌层扩展>50%。

3.子宫肌瘤为不孕的原因。

4.全身性疾病或局部性疾病不宜经腹手术者。子宫无癌变。

【不孕机理】

1.肌瘤位于输卵管开口处，影响了输卵管的通畅

2.肌瘤引起宫腔变形,子宫内膜增殖或萎缩,改变了宫腔环境,妨碍了孕卵着床，导致不孕或流产。

3.宫颈肌瘤影响精子进入宫腔。

4.子宫内膜静脉充血及扩张。

【禁忌证】

1.急性或亚急性生殖道炎症。

2.宫颈浸润癌。

3.近期子宫穿孔史。

4.宫颈狭窄、瘢痕等难以扩张。

5.严重的内科疾病者。

6.体温〉37.5⁰C时，血常规检查不正常。

【术前准备】

1.子宫内膜预处理。

2.B超

【麻醉与体位】

骶管麻醉或静脉麻醉；病人取膀胱截石位。

【手术步骤】

1.宫腔镜检术

2.卵圆钳旋拧离断，宫腔镜检查残端并电切瘤蒂；切断瘤蒂后钳出；切成碎片后取出。二段手术法。多发粘膜下肌瘤术终放置宫内节育器，两月后取出。

 

【术后并发症及处理】

1.出血。电凝；气囊压迫；子宫切除。

2.子宫穿孔。

3.TURP综合征。

4.宫腔粘连 人工周期，特别对宫内有较大裸露创面及术前应用GnRH_-a造成体内低雌激素状态的有生育要求者。

5.复发  术后6~8周内试行妊娠。

九、子宫内膜切除术

【适应证】

1.保守治疗无效的功血。

2.无生育要求。

3.大于40岁。

4.血液病或严重心肺疾病，不能耐受全子宫切除术。

5.绝经后服用激素而致子宫内膜增厚，阴道出血。

【禁忌证】

1.急性或亚急性生殖道炎症。

2.宫颈浸润癌，子宫内膜癌。

3.近期子宫穿孔史。

4.宫颈过硬，难以扩张；宫腔过小，影响膨宫。

5.心肾等重要脏器功能衰竭。

6.体温〉37.5⁰C时。

【术前准备】

1.子宫内膜预处理。

2.B超

 

【麻醉与体位】

骶管麻醉或静脉麻醉；病人取膀胱截石位。

【手术步骤】

1.宫腔镜检术。

2.自宫底开始由上向下切割，深度为子宫内膜基底层下2~3mm。全部子宫内膜切除者终止在宫颈内口稍下方，部分切除终止于宫颈内口上方0.5~1.0cm处。

【术后并发症】

1.子宫穿孔。

2.低钠血症。

3.术后晚期腹痛及痛经。宫腔粘连及宫腔积血；子宫内膜去除-输卵管绝育综合征；子宫腺肌病。

十、宫腔粘连分离、切除术

【病因】

1.外伤性宫腔粘连  妊娠因素（任何损伤都可以裸露或破坏内膜基低层）  非妊娠因素

2.炎症性宫腔粘连   结核  老年性子宫内膜炎  继发感染

3.诱发因素     雌激素水平低下  多次人流史 免疫功能低下 凝血功能障碍

宫腔镜问世前，用宫颈扩张器或刮匙，经腹部行子宫切开分离粘连，1948美国Asherman预言宫腔镜将成为理想的治疗手段。

 

 【适应证】

5.因宫腔粘连引起的月经异常，如月经过少或无月经。

6.因宫颈管或子宫内口粘连所致的周期性腹痛或痛经

7.因宫腔粘连所致的生育的问题，如不育、习惯性流产、早产；胎盘种植异常如植入性胎盘或胎盘粘连等。

【术前准备】

明确诊断，明确粘连的位置、性质及程度。

分类  单纯性宫颈粘连 宫腔内粘连  宫颈宫腔粘连

中央型  周围型  混合型

轻度  粘连范围〈1/4宫腔  中度 1/4-3/4   重度 〉3/4

膜性粘连   肌性粘连   结缔组织粘连

宫腔粘连评分（AFS）

                                                                                  

           宫腔粘连范围      〈1/3             1/3-2/3                〉2/3

                                1                 2                     4

                                                                               

           粘连类型           薄膜样           薄膜与致密之间           致密

                                1                   2                     4

           月经状况            正常               月经微量               闭经

                                 0                   2                     4

                                                                                  

        轻度 1-4分    中度   5-8分   重度9-12分

   【鉴别诊断】

1．手术干扰后继发闭经  极度紧张  PRL增高   人工周期有效

2．放射治疗后卵巢早衰

【麻醉与体位】

骶管麻醉或静脉麻醉；病人取膀胱截石位。

【手术步骤】

4.扩张宫颈管

5.宫腔镜检查定位后，可直视下分离

6.宫腔镜电切术

 【手术成功的标准】

整个子宫恢复正常大小和形态，双侧输卵管口能展示清晰。子宫腔对称。

  

【术后并发症】

（一）   术中并发症

1.假道形成,子宫穿孔

2.出血

3.宫颈裂伤

4.其他

（二）   术后并发症

1.再次粘连

2.宫腔积血或积液

3.再次妊娠后流产、胎盘粘连或植入、产时大出血甚至子宫破裂

 【术后处理】

（一）.预防宫腔再次粘连

   IUD－屏障，产生前列环素量增加 ，2?3个月

（二）.预防性应用抗生素

（三）.人工周期治疗2-3个月

 

对宫腔粘连严重的病人，术后1年后再妊娠。

 十一、宫腔镜腹腔镜联合手术

         是用于诊断和评估宫腔、输卵管、盆腔等不孕因素的最佳方法，腹腔镜辅助宫腔镜下插管疏通输卵管可提高成功率，减少并发症。

      腹腔镜对宫腔镜手术有监护、防止子宫穿孔和损伤邻近器官的作用，并可在镜下缝合子宫，从而拓宽了宫腔镜检手术的适应症。