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- 李在村主任医师 副教授
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医院:
首都医科大学附属北京佑安医院
科室:
性病艾滋病临床诊疗中心
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- HIV/AIDS患者何时开始抗病毒治疗:美国07年12月指南
- 作者:李在村|发布时间:2008-04-02|浏览量:5997次
关于成年人和青少年HIV/AIDS患者何时开始抗病毒治疗,美国健康和人类服务部(Department of Health and Human Service)于
最新指南指出,凡符合下列条件之一的成人和青少年,均建议进行HIV抗病毒治疗:
1、既往发作过HIV相关性疾病
2、CD4细胞计数<350
3、HIV感染的怀孕妇女
4、HIV相关性肾病
5、同时合并乙肝病毒感染,而且需要进行乙肝抗病毒治疗时。
下面简要作出解释。
第一条在以前的指南里也是这么规定的,比较好理解。如果你发生过HIV相关性疾病(例如PCP、结核病、弓形体脑病、隐球菌脑膜炎等等),说明你处于艾滋病期了。所有处于艾滋病期的患者不管CD4细胞计数和病毒载量高低,均需要进行抗病毒治疗。
第二与以前指南相比变化较大。以前的指南推荐对所有CD4细胞计数<200的患者进行抗病毒治疗,而CD4计数200~350的患者可以考虑治疗。“推荐治疗”与“考虑治疗”是不一样的,前者就是要求你治疗,你自己不用考虑是否需要治疗,别人(专家)已经为你考虑过了;而后者是你可以考虑治疗的问题了,当然考虑的结果有可能是你不需要治疗(或不想治疗)。我笨嘴拙舌,不知解释清楚没有二者的细微区别。为什么现在治疗更为积极呢?国际上一个由6万多患者参与的临床队列研究发现,CD4计数在200~350之间开始治疗的患者3~5年内病情进展或死亡的危险性要低于CD4<200开始治疗的病人。另外,研究还发现,虽然CD4>200的患者HIV相关性疾病的发病率和死亡率下降了,但是CD4在200~350的患者的非HIV相关性疾病(如心血管疾病、肝病、肾病、肿瘤等)的发生率比一般人群高。基于这些研究,DHHS推荐对所有CD4<350的患者开始抗病毒治疗。
第三条对怀孕的HIV阳性妇女,不管CD4计数多少均推荐抗病毒治疗,这一条也是新增加的,以前只出现于DHHS的怀孕妇女HIV抗病毒指南里。强调对怀孕妇女的抗病毒,除了母亲自身健康考虑之外,还因为怀孕妇女接受标准的抗病毒治疗可以使HIV母婴传播几率降至1~2%以下,而仅服用1~2种药物的母婴阻断措施只能把母婴传播HIV的危险降至7~8左右。
第四条对患有HIV相关性肾病的患者,不管CD4计数为多少都推荐进行抗病毒治疗,这是新增加的。HIV可以引起肾小球肾炎,表现为肾病综合征,有水肿、低蛋白血症、蛋白尿等临床表现,确诊需要肾穿刺检查。HIV相关性肾病是引起艾滋病患者肾功能不全的主要原因,在黑人中特别多见,我国目前对此认识不足,国内未见相关报道。因为该病病情进展与CD4计数关系不大,就是说即便你CD4计数很高,它也会发展至肾功能不全。而HIV抗病毒治疗可以显著阻止该病进展,所以建议及早进行抗病毒治疗。
第四条针对同时合并乙肝的患者,如果需要进行乙肝的抗病毒治疗,那么不管CD4计数多少,都推荐进行HIV抗病毒治疗。之所以这样,是因为可以抗乙肝病毒的药物中有一些(如拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦)对乙肝病毒和HIV都有作用,而在治疗乙肝时一般仅选用其中的一种药物,这种情况下它又不能充分控制HIV,因此HIV可能会产生耐药。所以,需要在抗乙肝病毒时开始HIV抗病毒治疗,选用包含替诺福韦(TDF)、拉米夫定或恩曲他滨(FTC)的药物组合(这三种药对HIV和乙肝病毒都有对抗作用),这样就可以兼顾这两种疾病的抗病毒治疗了。关于HIV合并乙肝或丙肝的治疗问题,我会在以后专门写一篇东西。这里就不多讲了。
另外,CD4>350的患者需要不需要开始抗病毒治疗呢?在以前的指南里推荐,这种情况下如果病毒载量高于10万,也可以开始抗病毒治疗。而最新指南淡化了病毒载量的指导作用。有研究表明,CD4>350的患者,即便是病毒载量高于10万,不治疗带来的危险也仅仅比CD4<350的患者高不了多少。所以,CD4高于350的无症状患者如果没有上述几种情况的话,可以暂不治疗。当然,有的专家还是坚持给CD4>350且病毒载量高于10万的患者进行抗病毒治疗,这也是可以的。总之,CD4>350的患者的抗病毒要具体分析,因人而异。
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