儿童弱视的改良后像增视疗法

　　  后像增视疗法是指用一种特殊的器具照射弱视眼眼底，同时保护视网膜中心凹（视力最敏感部位）免受照射，然后通过特殊训练提高视网膜中心凹视力的治疗方法。传统后像增视疗法从上世纪50年代传入我国，因其确切的治疗效果，曾经盛行一时，后来又因其器械和方式上的局限性等种种原因，一度被束之高阁。由于临床需要，笔者与同事们经过多年的观察和实践，在充分吸收其有效内涵的基础上，对传统后像增视疗法从器械和治疗模式上进行了一系列的改造和完善，收到了较好的效果，数以千计的患者因此重获清晰视觉，使这一传统的弱视治疗方法得以焕发出新的魅力。现比较介绍如下：北京同仁医院眼科周哲
　　传统后像疗法增视原理是：当用后像镜发出的光线投照弱视眼的眼底时，黑点遮挡区以外30?范围内视网膜受亮光刺激后，机能呈暂时性低下状态，撤除亮光后，在黄斑部中心区先产生一中心部暗，周围亮的正后像，随后转变成中心部亮，周围暗的负后像。后者与大脑皮层高级中枢有关，在后像转化过程中，未受到亮光抑制性刺激的黄斑中心凹的抑制被解除而处于兴奋状态，在感应之下其感受功能相应得以增强。后像形成后，令患者注视白色背景下的黑色“╈”视标，若为中心注视，则中心凹感知的圆形后像斑与“╈”视标相重合，经上述刺激可以有效地消除抑制，提高弱视眼的视力。若为偏心注视，则后像斑与“╈”视标呈分离状态，偏心越重，分离距离越大。通过“手-眼协调运动”训练使二者逐步达到重合，从而使偏心注视转变成中心注视，以提高弱视眼的视力。
　　传统后像治增视治疗过程是：用后像视镜持续照射患眼30-60秒钟后瞩患者戴镜，遮盖非治疗眼，注视白色背景上的黑色“十”标志中心点，并用小棒点击该点6分钟（小棒抬起高度为3~10cm）。重复上述操作共4次。1次/日，5次/周。两眼视力相差2行以上者用眼罩辅助常规遮盖。
　　传统后像增视治疗存在如下缺陷：

      ①患者注意对象（“╈”视标）中心为黑色，在半暗室治疗环境下不易识别及定位，不能有效吸引（儿童）患者的注意力；

      ②“手-眼协调运动”训练过程中，仅限于中心凹后像位置与“╈”视标中心重合训练，形式单一，缺乏有效的光刺激手段；

      ③“手-眼协调运动”训练由于缺乏对于动作准确性的技术控制手段和量化指标，而使之流于形式。

      ④缺乏有效的听觉刺激手段，同时由于变相的无效敲击而造成的噪音形成对中枢系统的不良刺激，影响患者专注程度和训练依从性；

      ⑤整个训练过程时间均为人工“控制”，效率极低且易出现差错。
　　 有鉴于此，我们根据现代脑科学和视觉科学的研究成果，自主研发了LSC-1型弱视治疗仪，该仪器在吸收传统后像增视疗法有效技术成分的基础上，设计采用了特征光刺激增使要素、辅助听觉刺激增视要素和关联性“手-眼协调运动”增视要素，在“╈”视标中心增设敏感光源，有效降低了患者在半暗室治疗环境下识别“╈”视标中心的难度，增加了定位的准确性，同时将敏感光源对黄斑中心凹的光刺激巧妙柔合在“手-眼协调运动”训练过程中，用不同颜色变化，配以动作提示音和背景音乐，并通过关联性眼-手协调运动，在治疗方式多样化的基础上，增加了治疗过程的趣味性，使儿童在轻松愉快的游戏中完成治疗，同时通过光电技术手段对训练时间及动作准确性进行控制和量化，有效克服了传统后像治疗以及其它弱视治疗仪单一、枯燥、趣味性不强及效率不高等缺点，大大提高了患者的训练质量和医务人员的工作效率。
　　 本仪器以传统后像增视疗法为基础，根据视觉生理学、脑科学研究有关理论，采用了治疗方式多样化（包括后像增视、特征光刺激增视、声音刺激增视、关联性“眼-手协调运动”训练增视等）、治疗程序标准化、自动化设计。治疗过程中，在后像视镜形成后像的基础上，一方面，让黄斑中心凹通过接受“＋”中心区域敏感光源的刺激产生兴奋，并反复上行作用于视觉中枢，构成“光刺激”(L, Light stimulations) 增视要素；另一方面，以特征刺激光的不同变化为动作响应线索，通过“眼－手－大脑皮层联合空间感知及中心固视”训练，使黄斑中心凹与“＋”中心光点建立正常的对应关系并得以稳固和强化, 构成关联性“眼-手协调运动”(C, Coordinate,eye-hand) 增视要素；同时，富于节奏感的音乐信号经听觉通路刺激听觉中枢，通过大脑皮层的整合作用，产生节律性的振荡场电位变化，横向兴奋视觉中枢,构成“声音刺激”(S, Sound stimulation)增视要素。上述要素协同作用，解除视觉在中枢水平的抑制，从而使弱视得以治疗。
　　改良后像增视治疗过程是：用后像视镜持续照射患眼30-60秒钟后瞩患者戴镜，遮盖非治疗眼，佩戴治疗耳机（必要时由工作人员协助完成）注视本仪器训练面板上“十”标志中心光点，并用小棒点击该点6分钟（小棒抬起高度为3~10cm）。重复上述操作共4次。1次/日，5次/周。两眼视力相差2行以上者用眼罩辅助常规遮盖。
　　改良后像增视疗过程较之传统方法表现出如下特点：
　　（１）在“╈”视标中心增设与视网膜黄斑区感光细胞敏感波长相对应的特定光源，并使其以6赫兹频率闪烁变化，后像镜照射眼底，使得其它区域视网膜机能受抑制而暂时减退，中心凹视机能相对优势形成后，用该敏感光源适时刺激黄斑中心凹感光细胞，同时通过光电控制技术，使“╈”中心发光点颜色与“手-眼协调运动”动作发生关联性变化，从根本上改变了以往“机械点击”的粗略训练方式，增强了治疗的精确性和患儿治疗过程的趣味性；
　　（２）采用光电控制技术，增加记时、记数和治疗过程程序化控制功能，使训练动作指标得以量化，同时通过系统自动程度的提高，避免系统误差，提高工作效率。
　　（３）设置了动作提示音和背景音乐，既可以增加动作节奏感和协调性，又可以通过有效的听觉刺激横向兴奋视觉中枢，使治疗效果在协调统一的立体交叉训练体系中得以增强。
　　多年的临床应用表明：该方法不仅在对旁中心注视型弱视患者注视关系的纠正方面有着其它方法无法替代的作用，同时，由于在后像转化过程中，黄斑中心凹视锥细胞兴奋状态的良性改变，对其感受功能的有效增强作用，使其在其它难治型弱视的增视治疗上发挥出了同样积极的作用。