阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断与治疗

 

 

 北京天坛医院耳鼻喉科伊海金

 

关键词:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;诊断，治疗

Progress on diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome/YIHAI-jin//PeiKing Union Medical College Hospital 100730 China. Abstract:Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) is a severe disease for human health.It^,s diagnosis and treatment are focuson recently.This article reviews the progress on diagnosis  and treatment of OSAHS.

Keywords:obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，diagnosis，therapy

睡眠呼吸暂停低通气综合症(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,ＯＳＡＨＳ)发病率较高(1-4%),尤其65岁以上老年人,患病率达20-40%；也有调查显示： 30～60岁人群中呼吸暂停和低通气指数(apnea hypopnea indexａＡＨＩ)大于和等于5的男性占24%、女性占9%,其中绝大多数属于阻塞型；我国的城市2-12岁儿童睡眠调查发现儿童睡眠障碍发病率为27.11%,其中睡眠频繁鼾症发病率为5.7%,睡眠呼吸暂停为0.4%。本文对该疾病的诊治进展作一综述。

1 阻塞性呼吸暂停低通气综合症的定义与分型

睡眠时口鼻气流停止10秒以上的现象叫呼吸暂停。而呼吸气流降低超过正常气流的50%以上同时伴有4%的血氧饱和度降低为低通气。睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指7h睡眠中反复呼吸暂停在30次以上或睡眠呼吸混乱指数(AHI,即每小时呼吸暂停加低通气次数)超过5次以上 ^[1]。根据睡眠时出现呼吸暂停时气流和胸腹式呼吸运动的关系,把睡眠呼吸暂停低通气综合症分为阻塞性,中枢性,混和性三种类型:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气OSA(Obstuctive Sleep Apnea  )指口鼻无气流,但胸腹式呼吸仍然存在。在临床实践中观察到有些病人睡眠时打鼾、白天嗜睡,多导睡眠监测结果显示没有低通气、呼吸暂停以及血氧饱和度明显下降,但有短暂的脑电微觉醒波，食道压力检测发现明显的上气道阻力增加。Guilleminault等将这些症状称之为上气道阻力综合症，认为上气道阻力综合症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症可能是同一疾病的不同阶段。^[2]

2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断

2.1阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发病机制和临床表现

2.1.1睡眠时打鼾: 由于气流通过狭窄的上气道时使软腭以及咽部黏膜震动产生的声音而发生，鼾声的频率与响度每个人和每次鼾声可以有较大差别。如果鼾声超过60dB，但是没有缺氧症状者，称为单纯鼾症。

2.1.2呼吸循环系统表现: 睡眠时肺脏内外气体交换受阻，造成低氧血症和高碳酸血症,出现呼吸性酸中毒；同时低氧、血液PH值下降，导致交感神经兴奋，心输出量增多，肺内血管收缩,造成肺动脉高压,甚至可以导致心力衰竭；同时低氧血症和高碳酸血症导致儿茶酚胺分泌增加，造成心律紊乱甚至猝死。

2.1.3血液系统表现：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症造成低氧血症和高碳酸血症刺激肾脏分泌红细胞生成素，导致红细胞增生血液粘度增加，从而引发一系列心脑血管并发症。

2.1.4中枢神经系统以及全身表现：由于缺氧和血液循环障碍，使脑细胞受损,出现白天嗜睡,患者智力亦受影响；由于深睡时间少,睡眠质量差,患者出现个性改变,甚至行为异常等表现以及早晨起床后出现头痛,血压增高,还有些人出现遗尿,男性患者有阳痿的症状出现；同时，对于小儿患者而言垂体前叶的生长激素分泌也受到影响，小儿鼾症患者的生长发育会受到影响。

2.2阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的检查

 2．2．1 一般状况:包括:身高、体重、 腰围和颈围。注意有无肢端肥大,小下颏或下颌骨后缩。有无甲状腺功能低下的表现。文献报道：在年龄、身高、体重、颈围几项因素中,颈围是ＡＨＩ、最长暂停时间、总暂停时间、缺氧总时间、低氧指数的主要影响因素；而体重是最低血氧饱和度及平均血氧饱和度的主要影响因素。

2．2．2 专科检查:主要是了解鼻、口咽、舌以及部分下咽的阻塞情况。鼻：要注意有无慢性肥厚性鼻炎、  鼻中隔偏曲,有无鼻甲肥大,鼻息肉等因素；口咽：腭扁桃体是否肥大,肥大的程度，悬雍垂是否粗长,软腭游离缘是否低垂,软腭和舌根的关系，咽后壁和咽侧壁黏膜有无皱折形成；舌：有无舌体肥大或舌根肥厚,舌扁桃体有无肥大，舌体是否后置。儿童鼾症患者要了解咽扁桃体大小。这些都是可去除的阻塞因素,是手术治疗的重要部位。

2．2．3辅助检查

2．2．3．1影像学检查:可以选择吸气和呼气是对头部进行正位、侧位X线摄片，借此判断上气道阻塞的位置和程度；利用CT和 MR连续扫描上气道，可以进一步确定狭窄的部位和程度；舌骨的位置作为上气道狭窄的重要标志,可以为患者诊断和治疗提供形态学依据。

2．2．3．2 M u^¨ller 氏实验:是应用纤维鼻咽喉镜定位阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症患者狭窄部位的方法,可以直观的观察口咽－软腭以及下咽――舌根水平的的狭窄程度，相对于CT和 MR扫描上气道检查，可以更恰当的选择手术病例，到达更好的手术疗效^[3]。

多导睡眠监测仪:是诊断睡眠呼吸暂停的金标准。多导睡眠监测仪在病人七小时睡眠过程中监测脑电图、肌电图、心电图、胸腹式呼吸,血压,血氧饱和度等，得出AHI数值、平均血氧氧饱和度、最低血氧饱和度、呼吸暂停次数、时间。根据监测结果可以明确了解病人的诊断、分型、阻塞以及缺氧的程度,可以客观了解治疗前后的差别,判断疗效。由于时间、资金、设备和人员的限制,很多基层医疗单位不能开展以PSG位标准的ＯＳＡＨＳ的诊断,由此促进了研究和开发各种简易、便携和价格低,具有足够诊断敏感性和特异性的睡眠监测仪器,是近年来ＯＳＡＨＳ诊断学方法的一大进展.它的应用大大地缩短了患者等待的时间、提高了诊断效率、同时也合理地节约了医疗资源,提高ＯＳＡＨＳ诊断效率。^[4]

OSAHS病情程度根据AHI可分为(2002年中华耳鼻咽喉科会议制定的标准)

轻度(AHI 5-20) 中度(AHI 20-40) 重度(AHI >40)

低血氧根据PSG监测最低血氧饱和度分为:

轻度SaO2>/85% 中度SaO2>65-84%   重度度SaO2<65%

3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的治疗

3.1非手术治疗

3.1.1 减肥以及其他

体重超重20%以上的患者应积极减肥,避免饮酒,服用安眠药等加重上气道狭窄程度的因素。侧卧睡姿可对轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症患者起到较好治疗作用。积极治疗引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的内分泌疾病,例如肢端肥大症,甲状腺功能低下疾病。有文献显示：体重减少10％，AHI同时降低26％。^[5]

3.1.2药物治疗

常用药物包括以下几种类型: 药物由于副作用大且疗效差,在临床已很少使用。一般说来，有下列几类药物可供选择：1增加上气道开放,减轻上气道阻力的药物,如滴鼻净、麻黄素等,但副作用大,不宜长期使用；2神经呼吸刺激剂,如安宫黄体酮、乙酰唑胺等兴奋呼吸,对部分低通气及睡眠呼吸暂停者可增加通气,减少呼吸暂停次数；3作用于一般神经的药物,普罗替林、氯丙咪嗪可以抑制快速眼动睡眠,提高颏舌肌活性。可减轻REN睡眠时出现的呼吸暂停和低氧血症；4甲状腺素替代治疗原发性甲状腺功能减低、肢端肥大症状所引起的OSAHS。但Mickelson等^[6通过前瞻性观察,结果提示甲低见于睡眠障碍性呼吸与普通人口无差异,甲状腺素替代治疗对睡眠呼吸暂停伴临床甲低者可有或无改善。另外,对于儿童的OSAHS,药物帮助不大。药物治疗一直是临床所期待的治疗手段,一种新的不同于以往的药物治疗的研究正在进行之中,它具有阻断5 ＨＴ再摄取功能,增加患者睡眠吸气流速峰值和颏舌肌活动力有望将成为ＯＳＡＨＳ药物治疗的突破。^[7]

3.1.3　口腔矫正器

下颌后缩造成舌根后坠,使舌根平面气道狭窄者，睡眠时使用口矫治器,使舌根前移,改善舌根部位的狭窄程度,是治疗舌根部位气道狭窄的有效方法。在选择合适的治疗对象的情况下，口腔矫正器的治疗效果可以达到50－60％，此类治疗，病人的依从性是一个问题。

3.1.4　经鼻或口鼻无创气道正压通气治疗

对于没有可去除阻塞因素的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的患者即以神经肌肉因素为主要机制造成阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的患者和经手术治疗无效的患者,适合选择经口鼻无创气道正压通气治疗。1981年澳大利亚Sullivan首次推荐用经口鼻持续气道正压通气治疗(Continuous Positive Airway Pressure )治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症, 1990年双水平气道正压(Bi-Level Positive Airway Pressure  BiPAP)通气机出现，改善了无创正压通气功能，近年又有肺调节等通气机问世,提高了患者的依从性,应用范围更加广泛。美国对各种治疗方法的疗效作了如下统计,气管插管和气管切开为100%;ＣＰＡＰ为90%;ＢｉＰＡＰ为95%;ＵＰＰＰ为50%～60%;口腔矫治器为50%～60%;药物为20%;氧疗为10%;减肥为5%,其中ＣＰＡＰ的疗效明显的优于其它治疗。而ＵＰＰＰ和口腔矫治器疗效也不容忽视。ＣＰＡＰ治疗后可以纠正低氧血症,降低血管的张力,改善高血压情况；同时减低了胸内负压,减少回心血量和心脏的后负荷, 改善心功；另外,ＣＰＡＰ具有不可忽视的保护和恢复咽部扩张肌的治疗作用，而恢复或增强咽部扩张肌的功能已经成为ＯＳＡＨＳ治疗的新策略,其特点是不同于过去被动和机械的改变咽腔的解剖学狭窄,着眼点以主动恢复和加强咽部扩张肌的收缩功能为治疗目。此外，CPAP也可以用于OSAHS围手术期治疗，既保证了手术的安全性，对于重度OSAHS患者又避免了气管切开。^[8]

3.2阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的外科治疗

睡眠呼吸吸暂停综合征是睡眠呼吸疾患之一，自20世纪70年代逐渐引起医学界的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗分为几类，包括上气道阻塞分流、软腭水平气道扩大和舌根水平气道扩大、鼻及鼻咽部阻塞性疾病的手术治疗，以及针对肥胖患者减轻体重的手术等多种。

   3.2.1　鼻-鼻咽手术

根据检查,鼻-鼻咽部病变亦是导致OSAHS原因之一。如鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大及其他鼻腔内占位病变等。解除相应病因后,症状会有所缓解。Li等^[9]1998年应用温控的下鼻甲粘膜射频治疗下鼻甲肥大所致的鼾症,治疗8周后95.5%患者症状明显改善。对于儿童的OSAHS,潘黎明等^[10]认为腺样体和扁桃体肥大是儿童OSAHS的主要发病病因，同时指出,儿童的OSAHS不存在悬雍垂和软腭的松弛和肥厚。

3.2.2    口咽部手术

多数研究表明70%～90%的OSAHS患者存在口咽阻塞^[11]。口咽部手术是目前国内外较为常用的一种手术治疗OSAHS手段。1981年Fujita把日本Ikematsu在1964年首创的一个术式介绍到美国，这就是解决软腭水平气道狭窄的的著名术式悬雍垂腭咽成形术(uvulopa-latophargngoplasty，UPPP) ^[12]。近期成功率70％—100％，远期成功率在46％—73％。Elasfour应用上气道内压测定,选择仅有软腭后平面阻塞者行UPPP手术,有效率为72.7%^[13]。Larsson等^[14]报道UPPP术后半年有效率为60%,术后2年有效率则为39%。  UPPP经不同的医师应用改良出现多种改进术式， 1999年美国的Fairbanks报道改良UPPP手术方法^[15], 疗效与Fujita的UPPP相近。随着激光在医学上的广泛应用, 1986年法国Kamami用CQ₂激光在门诊局部麻醉下施行类似UPPP的术式治疗鼾症，后传入美国，称为激光辅助悬雍垂软腭成形术(1aser-assisted  uvulopalatoplasty，LAUP) 成功率95％。1994年Krespi等描述局部麻醉下用C0₂激光和特制的遮挡激光防止光束照射到咽后壁的挡板，在患者悬雍垂两侧垂直切穿软腭约1—2cm形成倒V形切口，再用激光气化切除部分悬雍垂的方法治疗鼾症，鼾声消失和明显减低者占70％—97％^[16] 。国内张宝泉报道激光辅助悬雍垂软腭成形术98例，经PSG复查，有效率75.5%^[17]1993年Ellis心等用Nd-YAG激光切除软腭前面中线2．0cm宽的黏膜使创面形成瘢痕以绷紧软腭。1993年Woodson等报告腭前移腭咽成形术治疗OSAHS，起到扩大鼻咽通道的作用。1997年Powell报告射频治疗鼾症，使蛋白凝固之后形成瘢痕，间隔一段时间可多次重复做，达到局部体积减小，扩大咽部气道的作用。韩德民^[18]提出腭咽成形术中保留悬雍垂对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要意义。Janson^[19]根据AHI与UPPP手术疗效的关系,经过UPPP术后4～8年患者随访证实,术前AHI小于40者术后远期疗效可达65%;而AHI大于40者,远期疗效无1例AHI下降50%以上。因而提出UPPP手术主要适用于轻-中度OSAS患者。有人提出UPPP手术疗效与患者体重指数有关。发现体重指数小及年轻患者疗效要好于肥胖及老年患者;老年患者以上气道扩大肌松弛为主,肥胖患者主要是软腭脂肪再度沉积所致^[20]。

3.2.3　下咽部手术

解决舌根水平气道狭窄手术治疗的方法，根据不同患者颌面部解剖和舌体肥厚程度，舌骨位置不同等情况，而选择不同的方法治疗，较常见的方法如下：为了前移后坠的舌根，经常采用颌面外科治疗小下颌的术式即下颌骨前徙术，因为舌根和上气道的关系密切，舌通过颏舌肌悬吊于下颌骨颏骨棘上，下颌骨前移可引起舌肌和舌根前移，进而扩大上气道前后径。通常采用下颌骨升支矢状臂劈开截骨术(sagittal split ramus osteotomy)和牵引成骨技术完成下颌骨徙前。上颌骨前徙术后引起咬合问题需要用上颌骨截骨前徙术解决。

   3.2.3.1　舌根部手术　舌根部手术又包括中线舌根部分切除术^[21]、Glassopeie悬雍垂腭咽舌成形术^[22]、舌成形术^[23]、舌根射频消容术^[24]。由于术中、术后可能发生出血、舌体血肿或水肿、窒息、味觉下降、舌体活动障碍等综合征,所以未能在临床上得到广泛开展。  1987年报告C0₂激光行中线舌根部分切除术(midline laser glossectomy)，使舌根水平形成中线通气，12例中有效75％，术后堵管，3例仍有症状。射频消容术在舌根部治疗中具有独特的优势。1997年Powll^[25]报道了射频治疗OSAHS的舌根部手术的动物实验。1999年Powell报告射频舌根部减容治疗OSAHS，射频治疗前行气管切开术或CPAP治疗，术后患者主观症状明显改善，磁共振扫描观察舌体缩小。

3.2.3.2　舌前徙术　包括下颌骨切开术伴颏舌肌前徙术和舌骨肌切开与悬吊术^[26]。1994年Riley报告下颌骨前部截骨、舌骨肌切断、舌骨悬吊术，通过切断舌肌下肌群在舌骨的附着点，再截骨(包括颏棘)使之前移，将截下的部分下颌骨前移固定，再用阔肌筋膜将舌骨悬吊于下颌骨上使舌骨向前上悬吊。 1994年Riley用切断的二腹肌后腹将舌骨固定在甲状软骨上，达到舌及舌骨前移，扩大上气道的目的 (图4) ^[27] 。这两种手术多与UPPP同时进行,术后并发症少。

3.2.3.3　上、下颌骨前徙术^[28]　上、下颌骨前徙术为极有效的治疗OSAHS术式。Li等(1999)称1983年就报告下颌骨前徙治疗OSAHS。认为严重的OSAHS、肥胖(体重指数大于33kg/m2),因为创伤较大,所以只有身体佳,同时愿意接受手术者或药物与其他手术治疗失败者才适合本术式。他们于1988～1995年间施行175例,成功166例(95%)。Waite^[29]对23例OSAHS行上、下颌骨前徙术,有效率达96%。

3.2.3.4　气管切开术　本方法应用治疗OSAHS，有效率100%,由于创伤大并且使气流改道，现在极少用,一般用于重度OSAHS或术前和术后的辅助措施。

 

总之,OSAHS是一种涉及多学科的疾病,治疗原则是要扩大上气道。根据具体患者作出具体治疗方案,才能提高疗效,减少并发症。CPAP治疗和手术治疗的选择，主要看OSAHS患者是否有可以去除的阻塞因素，有则手术治疗。另外，年龄和呼吸暂停的严重程度可作为参考，年龄大于65岁和AHI属重度阻塞者手术要慎重^[30]。