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- 伊海金副主任医师 博士后
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医院:
北京天坛医院
科室:
耳鼻喉科
- 甲状腺癌的外科治疗分析
- 作者:伊海金|发布时间:2011-04-26|浏览量:2110次
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月~2004年1月我院共收治甲状腺癌患者28例, 男7例,女21例,12~77岁,平均44岁。病程3周~20年,平均2.3年。
1.2 肿瘤部位以及TNM分期 左侧8例,峡部1例,右侧6例,腺叶加峡部3例,双侧腺叶6例,复发癌2例,伴随颈部广泛受累2例。伴声嘶者4例,伴呼吸、吞咽困难者3例,伴颈部淋巴结肿大者8例。术中均行快速冰冻切片诊断,26例与术后相符,不符合2例。乳头状癌22例,滤泡状癌2例,恶性淋巴瘤1例,乳头状癌合并低分化癌1例,髓样癌1例,小细胞癌1例。北京天坛医院耳鼻喉科伊海金
1.3 治疗方法 扩大甲状腺全切2例,对于双侧甲状腺癌以及复发癌8例行甲状腺全切,对于单侧腺叶加峡部病变以及>45岁者7例行一侧腺叶、峡部加对侧腺叶大部切除术,单侧腺叶病变者10例行腺叶加峡部切除,单纯峡部病变者行肿物局部切除,术中冰冻示切缘无癌细胞残留。对于5例双侧颈部淋巴结转移者行双侧功能性颈清术,单侧颈部淋巴结转移以及原发癌侵透包膜者共6例行单侧颈清术,颈廓清范围包括气管旁以及颈内静脉区域淋巴结。
2 结 果
1例患者术中冰冻切片病理诊断为淋巴瘤,终止手术,转肿瘤科治疗;2例患者冰冻切片诊断为良性肿瘤,术后病理确诊为癌,二次手术切除癌肿;1例患者伴有双肺、颈部转移,为行放射性I131治疗行甲状腺全切并双侧颈清术;1例患者病理诊断为恶性程度高的小细胞癌,同时合并呼吸困难全身远处转移,给于气管切开并甲状腺故息切除。本组无手术死亡,术后出现声嘶1例,抽搐2例;全切者术后服用甲状腺激素代用品,根据甲状腺功能调整药物剂量;抽搐者服用钙剂,监测血钙水平。全部病例随访8个月~3年,未见复发。
3 讨 论
3.1 甲状腺癌手术范围
3.1.1 甲状腺全切术 目前欧美大多数医生倾向于甲状腺全切或近全切除术[1],支持常规施行甲状腺全切术的理由包括①对侧腺叶微小癌灶的几率较高,治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会;②便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果;③便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移;④有经验的专科医生实施手术并发症几率低;⑤可避免再次手术及其弊端。从根治肿瘤的角度来看,甲状腺全切术的确更为彻底。
3.1.2 甲状腺部分切除 国内外仍有不少人对甲状腺全切取保守的态度,认为除了病理确诊的双侧癌和远处转移需要放射性碘治疗者外,不宜行甲状腺全切除。主要理由包括[2]①有资料认为对侧腺叶存在的微小病变其临床复发的比例不到5%,对预后的决定意义很小;②大约80%的患者接受腺叶切除就能够获得良好的生存;③甲状腺手术范围越大,并发症越高,尤其是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤。甲状腺全切术后永久性甲状旁腺功能低下和永久性喉返神经损伤可分别高达15.7%和3.5%。
李树春教授[3] 对于这个问题认为,甲状腺疾病一律全切的概念是错误的,如果肿瘤侵犯对侧腺叶,可以根据情况实行次全切除术,生存率与全切无差别,但是改善了生活质量;只有病变占据两侧腺叶,而且属于高危人群(年龄)45岁)才考虑甲状腺全切。本组患者中,对于双侧甲状腺癌以及复发癌8例行甲状腺全切,对于单侧腺叶加峡部病变以及>45岁者7例行一侧腺叶、峡部加对侧腺叶大部切除术,单侧腺叶病变者10例行腺叶加峡部切除,单纯峡部病变者行肿物局部切除,术中冰冻示切缘无癌细胞残留。
3.1.3 扩大甲状腺切除 癌侵及喉时,如果肌肉受侵,可以切除受累肌肉;侵及甲状软骨,可以根据情况施行部分喉切除;侵及喉内,无法保留喉,可以行全喉切除。癌侵及食管前壁肌层,切除受累纵行肌,保留食管黏膜,修补缺损;食管黏膜如也受累,切除病变食管并重建[4]。癌侵及气管前壁,予以切除,切除范围大于气管周径的30%时,必须修补气管,严重病例行受累气管段部分切除术、气管修复;癌侵及一侧喉返神经,切除受累喉返神经。本组2例患者癌肿范围广泛,侵及食管、气管以及喉,分别行全喉切除、食管肌层切除以及受累气管切除重建。
3.2 喉返神经的保留与保护
3.2.1 喉返神经的保留 Nishida T[5]分析242例甲状腺癌切除术,其中50例喉返神经受侵,23例保留喉返神经,27例切除。比较保留组与切除组的复发率、转移率以及预后没有显著性差异。因此我们认为应当保留术前声带活动良好受侵的喉神经神经。本组病例中只要术中探查喉返神经未被肿瘤侵犯,均保留喉返神经。
3.2.2 喉返神经的保护 甲状腺有两层纤维性被膜包裹:内层为真被膜亦称内囊;外层为假被膜亦称为外囊或外科包膜。两层被膜之间为疏松结缔组织,内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经和淋巴。喉上神经外支和喉返神经均在假被膜外走行。因此,剥离甲状腺在两层被膜之间进行,在真被膜上结扎切断小血管分支,将结扎血管,疏松结缔组织连同假被膜一并推离甲状腺,就不会误切甲状旁腺或损伤喉返神经,这就是完全囊外甲状腺切除术[6]。此手术进路的最大优点是最大限度地保留了甲状旁腺的血供,最低限度地剥离喉返神经,从而避免了严重的并发症的发生。Tompson[7]等也认为,术中采用被膜解剖法分离保护喉返神经、甲状旁腺以及其血供可以使全切除手术永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经麻痹并发症发生率大幅降低。本组中2例术后发生低钙性抽搐,应用钙制剂治疗,根据血清钙水平,调整药物剂量。
3.3 甲状腺癌手术与颈清扫 关于分化型甲状腺癌区域淋巴结清扫的适应证和范围也没有一致意见。临床上未摸到淋巴结肿大的患者,美国和大多数国内学者不主张行选择性颈淋巴结清扫术。而大多数日本外科医师则主张行选择性颈淋巴结清扫术。陈福进[8]认为,如术前摸到肿大淋巴结,细针穿刺或影象学检查考虑为转移性淋巴结,同期行功能性颈淋巴结清扫术;若术前临床及影像学检查未发现肿大淋巴结,术中应常规探查VI区淋巴结,如发现可疑淋巴结,即行术中冰冻检查,病理证实淋巴结转移后行同期颈淋巴结清扫术,病理阴性则不行颈淋巴结清扫术。关于颈清扫的范围,一般包括II、III、IV以及VI区。分化型甲状腺癌的恶性程度较低,颈清扫的术式以功能性颈淋巴结清扫为主,对肿瘤侵犯范围大、转移性颈淋巴结广泛甚至侵及周围组织者,则应行经典型的颈淋巴结清扫术。对于有纵隔淋巴结转移的病例,也应积极争取手术治疗。本组病例中对于5例双侧颈部淋巴结转移者行双侧功能性颈清术,单侧颈部淋巴结转移以及原发癌侵透包膜者共6例行单侧颈清术,颈廓清范围包括气管旁以及颈内静脉区域淋巴结。
3.4 术中冰冻病理误差 术中冰冻病理切片检查有较高的假阴性率。甲状腺癌的细胞表形差异较大,恶性度较低的癌细胞分化程度较高,核分裂象少见,核染色不典型,尤其是在冰冻病理切片检查中不易与正常甲状腺细胞区分,尤其是高分化癌的乳头状癌及滤泡状癌的冰冻病理切片误诊率最高。有学者报道,术中肉眼观察和快速冰冻病理切片诊断甲状腺癌的准确率分别为47%和78%[9]。另外,早期癌、多灶癌及微小癌灶在冰冻病理切片检查时漏诊也是误诊率较高的原因之一,甲状腺癌常伴有结节性甲状腺肿,冰冻病理切片检查有较高的难度。如果术中冰冻病理良性,术后病理为癌,则需要根据癌肿病理类型采取适当治疗。本组中2例患者术中冰冻病理良性,术后病理为乳头状癌,二次手术治疗。
3.5 抑制复发的措施 甲状腺激素的应用分化型甲状腺癌术后应用甲状腺激素基本上是常规做法,其理论基础是甲状腺激素可抑制促甲状腺素(TSH)分泌,从而减少分化型甲状腺癌的复发和转移。术后坚持长期或较长期的服用甲状腺素,40mg/次,3次/d,逐渐加量至甲状腺功能亢进症状,再逐渐减量维持轻度甲状腺功能亢进状态,具体用量根据血TSH水平调整[10],维持促甲状腺素TSH值在正常低限,甲状腺素(TT3、TT4、FT3、FT4)值在正常高限。
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