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- 伊海金副主任医师 博士后
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医院:
北京天坛医院
科室:
耳鼻喉科
- 不同病因周围性面神经麻痹外科治疗分析
- 作者:伊海金|发布时间:2011-04-26|浏览量:1275次
面神经麻痹作为一种严重影响患者生活与社交的疾病,目前越来越受到重视,面神经麻痹可分为中枢性面瘫和周围性面瘫两种类型,中枢性面瘫患者病变在面神经运动核以上,周围性面瘫系面神经核团或其下的面神经各段损害所致的面神经瘫痪,以面部表情肌的瘫痪为显著特征,出现提额、皱眉、加深鼻唇沟、和露齿等动作的困难,静态时患侧额纹不明显,眉毛和上睑下垂,鼻唇沟浅平,嘴角低垂,鼻嘴因肌张力弱被拉向健侧。周围性面瘫患者常就诊于耳鼻咽喉一头颈外科。本文总结我科自神经耳科专业组设立以来收治各种病因的面神经麻痹患者143例,其中经外科治疗且随访资料完整者37例,回顾性分析这组患者的诊治资料,探讨不同病因的周围性面神经麻痹患者外科治疗的相关问题。北京天坛医院耳鼻喉科伊海金
1临床资料
自2007年1月-2009年10月诊治面神经麻痹患者143例,接受外科治疗并随访资料完整者37例,其中男性患者25例,女性患者12例,年龄1岁4月-65岁,平均36岁;左侧19例,右侧18例。按病因分类:贝尔氏面瘫(Bell,s Palsy )5例;颞骨骨折(temporal bone fracture)20例,其中颞骨薄层CT扫描检查显示,纵行骨折11例、横行骨折7例,混合性骨折2例;中耳乳突炎4例(均为胆脂瘤型);内听道面神经肿瘤3例,颅脑颌面手术损伤5例,其中4例为听神经瘤术后,1例为腮腺术后。37例面神经功能按House-Brankmann(H-B)分级:Bell,s Palsy III级2例,IV级3例;颞骨骨折III级3例,IV级12例,V级5例;中耳炎IV级3例,V级1例;面神经肿瘤IV级1例,V级2例;颅脑手术V级5例。面瘫发生后距手术的时间<1月者 5例(颞骨骨折3例,胆脂瘤中耳炎2例), 面瘫发生后距手术的时间1-3月 者13例(颞骨骨折9例,胆脂瘤中耳炎1例,Bell,s Palsy3例), 面瘫发生后距手术的时间4-6月者8例(颞骨骨折6例,Bell,s Palsy2例),面瘫发生后距手术时间7-10月者3例(颞骨骨折2例,胆脂瘤中耳炎1例),面瘫发生后距手术时间12-18月者5例(颅脑颌面手术损伤),面瘫发生后距手术时间3年以上者3例 (内听道面神经肿瘤3例)。患者术前均常规行纯音测听、味觉试验、泪腺分泌试验等检查确定损伤部位;面神经电生理检查,包括面神经电图(ENOG)、面肌电图(EMG)、面神经F波、瞬目反射,神经电图检查示面神经变性>90%或F波消失者行外科治疗。随访时间3月-3年。
2 方法
2.1面神经麻痹患者根据不同病因采取不同手术方式:
Bell"s麻痹5例采取经乳突-上鼓室径路,耳后弧形切口,轮廓化乳突腔,暴露砧骨窝,去除锤砧关节表面组织、切断砧骨头附着韧带,脱位锤砧关节,以砧镫关节为支点使砧骨向前下移位,暴露迷路上隐窝、面神经水平段及锥段骨管。切除表面黏膜,以匙突为标记磨除膝状神经节表面骨质、向内前暴露迷路段及岩浅大神经起始部、向后下开放鼓室段面神经,常规切开面神经鞘膜。完成减压后,复位砧骨、重新固定锤砧关节。颞骨骨折损伤面神经膝状神经节及面神经水平段者采用经乳突-上鼓室径路,确认面神经水平部、膝部及迷路段远端后,暴露受损的面神经组织,清除碎骨片及血块,切开鞘膜减压面神经。其中1例颞骨横行骨折并发全聋,采用经迷路径路,取耳后切口,磨开乳突及后、外、上半规管达前庭,全程显露面神经至小脑脑桥角,暴露受损的面神经组织,行面神经减压,用肌肉组织填塞内听道口处以预防术后脑脊液漏;一例面神经鼓室段离断行直接吻合有张力,遂取耳大神经间位移植,移植神经约1cm,嵌入磨出骨槽中并行端端吻合。中耳乳突胆脂瘤致面瘫者4例,采取经乳突径路行乳突根治清理中耳乳突病变并行面神经减压及修复。内听道面神经肿瘤3例,均采取经迷路内听道肿瘤切除,其中1例术中同期行耳大神经间位移植。4例听神经瘤术后面瘫者行面神经-舌下神经端端吻合,一例腮腺术后瘢痕压迫茎乳孔处面神经主干,行瘢痕切除并面神经探查减压术。
2.2术后治疗及康复
所有患者术后均采用相似的预防感染、抗炎、支持等治疗措施,术后一周拆线,开始面部表情肌运动功能训练。训练方法为:首先,患者表情平静,用双手自上而下轻柔按摩全面部表情肌3~5min;然后依次进行蹙眉、闭眼睛、瞪眼睛、提鼻子、鼓腮及各种口型运动,时间5min;最后进行神经功能受损区表情肌运动强化训练,时间3min;如此每天训练5次以上。在全面训练患者双侧表情肌运动的基础上,再强化训练面神经功能受损区的表情肌运动。
表一 不同病因面神经麻痹外科治疗分析
病因 例数 病变程度 手术径路 恢复程度 I-II级恢复率
贝尔面瘫 5 III级3例 经乳突-上鼓室径路 I级2例,II级2例 80%
IV级2例 III级1例
颞骨骨折 20 III级3例 经乳突-上鼓室径路经迷路 I级9例,II级7例, 80%
V级5例 IV级12例 径路1耳大神经间位移植1 III级3例,IV级1例
中耳乳突炎 4 IV级3例, 乳突根治清理中耳乳突病变 I级3例, 75%
V级1例 +面神经减压及修复 II级1例
内听道面神经肿瘤 3 IV级1例 经迷路内听道肿瘤切除 III级1例, 0
V级2例 耳大神经间位移植1 无变化2例
颅脑颌面手术后 5 V5例 面神经舌下神经吻合4 III级3例, 0
瘢痕切除+面神经探查减压1 IV级2例
3 结果
依据 House一Brackmann面神经分级系统进行评定,其中
患者中I级恢复14例(37.8%),II级恢复10例(27.0%),III级恢复7例(18.9%),IV级3例(8.1%%),无恢复2例。按病因分类:Bell,s Palsy I级恢复2例,II级恢复2例,III级恢复1例;颞骨骨折I级恢复9例,II级恢复7例,III级恢复3例,IV级1例;中耳炎I级恢复3例,II级恢复1例;面神经肿瘤III级恢复1例,无变化2例;颅脑手术III级恢复3例,IV级2例。该组患者中面瘫1个月内恢复7例,2-3个月内恢复21例,3月-半年内恢复4例,半年以上3例。
图1颞骨骨折致面神经鼓室段损伤 图2神经减压术治疗周围性面瘫 图3上鼓室径路面神经减压术后复查
图4内听道内面神经鞘膜瘤 图5内听道内面神经鞘膜瘤术后 图6中耳胆脂瘤压迫面神经致面瘫
4讨论
4.1不同原因周围性面瘫(Facial Nerve Paralysis)内外科治疗方法选择
4.1.1贝尔面瘫(Bell,s Palsy )
是一种原因不明的急性面瘫,大约70%的急性面瘫是由贝尔面瘫造成的,De Diego-Sastre JI[1],发病率约11-40/100000,也有报道低者为8/100000高至240/100000,20-40岁多发。Danielides V[2]等认为与气象参数诸如气温气压湿度没有关联。Kim IS[3]等报道增强核磁提示面神经水肿,对迷路段水肿显示100%,术中显示为78%,手术距面瘫发生4-9周。Kanazawa A, Gillman GS[4、5]认为糖尿病与妊娠并发预后很差,其中糖尿病患者3月后的恢复率是52.6%,普通人群则是82.5%。目前的治疗仍存在争议,一般内科治疗以激素、扩张血管、营养神 于安慰剂治疗患者。美国神经耳科学会[7]认为阿昔洛伟、类固醇激素可能对有效,但是具体尚不明确,神经减压术疗效缺乏足够证据。Adour KK. [8]认为病毒感染引起的面瘫是纵向而非垂直向的脱髓鞘病变,因此减压无效。Yanagihara N[9], 则认为虽然减压手术效果尚需更多证据,但是仍然对于严重的面瘫失神经病变有效Hazin R[10],则认为类固醇激素治疗有效,抗病毒药物存疑,长期面瘫者可求助于外科手术。目前对该病进行面神经减压的适应证仍有争议,一般认为完全面瘫患者(EN0G示神经变性>90%),应及早行面神经减压术。本组5个病例采取经乳突-上鼓室径路,可以显露面神经水平段及锥段骨管以及膝状神经节以及迷路段、岩浅大神经起始部,取得类似经颅中窝入路的效果,取得良好疗效。
4.1.2颞骨骨折
大约15-25%的颞骨纵形骨折会导致面瘫发生,而50%的颞骨横形骨折会导致面瘫发生。面神经减压术治疗颞骨骨折性面瘫能显著提高临床治愈率,据实验观察:受损伤部位周围侧面神经呈膨胀水肿状态,而中枢侧面神经只在损伤部位上3mm左右呈膨胀水肿状态,因此面神经减压范围从损伤部位以上至少3mm左右开始减压到茎乳孔。Saraiya PV, Aygun N. [20]等报道HRCT在诊断颞骨骨折中的重要意义。Ulug T, Arif Ulubil S [21].报道面瘫发生后3月内及时减压,可以取得良好治疗效果。手术选择应根据面神经电图、面神经肌电图、以及HRCT来判断。Yetiser S, Hidir Y, Gonul E [22].报道外伤性面瘫54%因为交通事故,其中31.58%为垂直端受损,面神经减压是有效的治疗手段。Sanuş GZ, Tanriöver N, Tanriverdi T, Uzan M, Akar Z. [23]等认为错失早期减压的外伤性面瘫,晚期减压仍然能取得一定效果。对于部分神经损伤未完全离断者,Bento RF [24]认为应该切除损伤神经行完全的神经移植效果较好。[25]Salami A, Dellepiane M, Mora R.介绍一种新的手术方法,采用钻孔来代替传统的术式进行面神经减压,认为效果与传统面神经减压相当。本组20例患者,其中纵行骨折11例、横行骨折7例,混合性骨折2例;术前H-B分级: III级3例,IV级12例,V级5例。对于损伤面神经膝状神经节及面神经水平段者采用经乳突-上鼓室径路,确认面神经水平部、膝部及迷路段远端后,清除碎骨片及血块,切开鞘膜减压面神经,其中1例颞骨横行骨折并发全聋,采用经迷路径路,暴露受损的面神经组织,行面神经减压;一例面神经鼓室段离断行耳大神经间位移植。术后颞骨骨折I级恢复9例,II级恢复7例,III级恢复3例,IV级1例,I-II机恢复率达80%。
4.1.3中耳炎
中耳胆脂瘤患者经检查证实乳突骨质有炎症或破坏者应尽快手术,使面神经及早获得减压。手术时间越早,面瘫恢复越良好,改善不明显者与面神经受炎症破坏严重、时间过长失神经功能有关。 Yetiser S, Tosun F, Kazkayasi M[16].指出对于胆脂瘤型中耳炎,及时手术减压并清理病变可以获得良好效果,病变部位多位于鼓室段。Makeham TP[17], Croxson GR, Coulson S.以及Ozbek C, Somuk T, Ciftçi O, Ozdem C. [18]则指出,对于非胆脂瘤型中耳炎引起面瘫,应用抗生素及激素治疗即可取得良好效果,多不需采用外科治疗。Redaelli de Zinis LO, Gamba P, Balzanelli C. [19]指出对于急性中耳炎引起面瘫,应采用内科保守治疗至多加行鼓膜切开等辅助手术,不建议外科减压,但是应该考虑针对中耳乳突的手术。本组4例患者,其中3例及时手术后面神经功能取得很好恢复效果,1例误诊为脑梗塞后并发为中枢性面瘫,延误治疗,经耳科会诊发现为中耳胆脂瘤压迫面神经导致周围性面神经麻痹,手术治疗后仍取得较好效果。
4.1.4面神经肿瘤
面神经肿瘤因其生长部位不同而临床表现各异,早期症状隐蔽,临床极易误诊。面神经鞘瘤最常见的症状是渐进性面神经麻痹,也可以听力下降或面肌痉挛为首发症状。应注意与贝尔 氏麻痹、原发性半面痉挛以及听神经瘤进行鉴别诊断。大多学者公认原发性面神经瘤宜尽量采用手术疗法, 早期及彻底地切除肿物。Liu R, Fagan P. [29]认为当面瘫较轻时,可以选择观察等保守治疗,因为面神经肿瘤生长很慢,因此多数患者可以长期保持较好面神经功能而又不至于出现危险。Kim CS, Chang SO, Oh SH, Ahn SH, Hwang CH, Lee HJ. [30]认为当面神经功能发展 至H-BIII级时可以考虑外科治疗。Kohmura E, Aihara H, Miyake S, Fujita A. [31]认为对于较小肿物却引起面瘫且影像学显示扩展至颅中窝者提示面神经肿瘤,合适的外科治疗可以使多数病人恢复面神经功能,但是多数听力受损严重。Falcioni M, Russo A, Taibah A, Sanna M. [32]分析1990-2001年28例面神经肿瘤认为面瘫使面神经肿瘤的常见症状,治疗策略选择常依据面神经功能,若选择外科治疗时,手术方式选择则依据肿瘤大小、位置以及听力情况。术中常需神经功能重建,术后面神经功能常与术前面瘫情况相关。Madhok R, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. [30]认为立体定向放疗是治疗残余面神经肿瘤或新发面神经肿瘤的良好治疗办法。Casas-Rodera P, Lassaletta L, Sarriá MJ, Gavilán J. [34]报道面神经膝状神经节血管瘤及其罕见,迄今报导60余例,及时肿瘤体积极小也容易引起面瘫等症状。本组病例均为内听道内占位,尚未侵至小脑脑桥角,术前听力均>95dB,主诉为渐进性、复发性面瘫,病程超过3年,均因该病罕见而未能及时确诊,均采取经迷路内听道肿瘤切除,其中1例术中同期行耳大神经间位移植,术后III级恢复1例,无变化2例,病理1例为血管瘤,2例面神经鞘瘤。
4.1.5颅脑颌面术后
常见到损伤原因包括:1颅脑颅底手术 ,包括CPA区手术、经迷路以及颞下窝颅底手术等; 2耳部手术,包括中耳炎手术、耳硬化症、人工耳蜗植入等;3颈部手术,如腮腺切除等。本组病例中4例为听神经瘤术后面神经麻痹,经保守观察3月-1年症状无恢复,H-B分级V级。面神经肌电图提示无再生电位,遂行面神经-舌下神经端端吻合,其中3例恢复至H-BIII级,1例恢复至VI级;1例为腮腺术后颈乳孔区瘢痕组织形成压迫面神经,切除该区瘢痕组织,带蒂皮瓣移植修复术区组织缺损,患者由H-B V级恢复至VI级。Yetiser S[11], Karapinar U.等对PUBMED109篇文章进行meta分析,认为面-舌吻合是一种安全有效的治疗术式,尽早手术(最好是12月以内),可以收到良好效果,改良的各种端侧吻合术式有可能减少舌肌无力以及麻痹等并发症。López Aguado D[12、13],以及Zieli?ski P, Słoniewski P,也支持类似观点。Donzelli R[14].报答3例人经迷路切除残余肿瘤并一切行面舌端侧吻合,取得良好效果,并由此推论,若是颅脑手术中发现面神经为不可逆损害,可以一期行面舌吻合以挽救面神经功能。Matejcík V, Pénzesová G[15].等认为面舌吻合较面副吻合效果更好,并发的神经缺失更易接受。
4.1.6 Hunt综合症(Ramsey-Hunt Syndrome)
是带状疱疹的一种特殊类型,具有典型的耳痛、外耳疱疹及周围性面瘫的诊断不难。临床上出现患侧耳、面部神经痛伴周围性面瘫,应考虑早期Hunt综合征;对急性中耳炎并发面瘫应仔细检查外耳道及鼓膜,或发现疱疹痕迹而作出诊断;对于原因不明的感音神经性聋并发特发性面瘫,即使无耳部疱疹,也应考虑。本病不常见,以青年与老人居多,治疗与贝尔面瘫类同。Martínez Oviedo A, Lahoz Zamarro MT, Uroz del Hoyo JJ [26].指出Hunt综合症及时应用抗病毒药物以及类固醇激素可收到良好疗效,但总体效果较贝尔面瘫差。早期Dankuc D, Milosević D, Komazec Z. Honda N, Yanagihara N, Hato N, Kisak H, Murakami S, Gyo K. [27、28]文献中曾报道面神经减压治疗Hunt综合症,但是目前主流观点认为Hunt综合症主要采取内科保守治疗,不倾向于采取外科治疗。
4.2面神经电生理检查及影像学检查
面神经电生理诊断技术有:神经兴奋性试验(NET)、面神经电图(ENOG)、面肌电图(EMG)、最大刺激试验(M ST) 以及神经传导速度测定。神经 兴 奋 试验(NET)用方波电脉冲刺激面神经主干,测量面神经兴奋闭,比较两侧结果,差值小于2一3.5mA为正常;最大刺激试验(MST)用超强电流在皮外刺激面神经主千,以期使所有残留的功能正常的面神经纤维均得以兴奋,以便精确地比较病侧和健侧面神经的反应性;神经电图(ENOG)是经体表记录的面肌肌群的诱发性复合动作电位,通过比较病例与健侧动作电位振幅大小的比率来估计面神经中退变纤维的百分数。各种电诊断法均有其适宜的检查时机,临床医师应根据不同的疾病及病程,选用适当的检查方法。目前尚无一种检查方法能单独对面瘫预后作出绝对精确的估计,因此应尽可能同时采用多项适当的试验,并对结果进行全面综合分析,方能得出正确的结论。一般认为以下情况应行手术探查:面神经电图(EN OG)示变性)90%,神经兴奋性实验(NET)示健侧与患侧相差)3.smA,最大刺激试验(MST)测试患者无反应,同时结合EMG检查示肌纤维性颤动即纤颤电位,表明神经无恢复。若病程3一6个月以上,EMG检查示纤颤电位,仍应手术探查,以便处理损伤的神经,争取面神经功能得到比较好的恢复。
薄层CT(HRCT)在外伤引起的面瘫诊治上发挥着十重要的作用[20],多排螺旋CT可以发现0.5mm宽的骨折线,是确定面神经受伤部位的最佳手段。
4.3不同原因周围性面瘫(Facial Nerve Paralysis)外科治疗手术方法、入路以及手术时机选择
面神经减压术用于面神经主干连续性尚存,以炎性肿胀、轻微病变或微小神经为主的病变;面神经端-端直接吻合适用于神经切断而无分离或缺损不多的两断端吻合而无张力的病例;对于神经两断端相距2mm以上,吻合时有较大张力,需要采用颞骨内或颞骨改道吻合。面神经移植术适用于不能直接吻合或改道吻合的病例,常用的移植神经以耳大神经首选,其优点是耳大神经直径与面神经接近,且解剖易于掌握,可在同一术野操作,术后供区无不良反应。近年来随修复与重建外科的发展,神经缺失损伤的修复方法不断更新,开始采用骨骼肌、生物膜管和高分子材料修复神经缺损。对于中耳乳突肿瘤、外伤及感染引起的严重面瘫,血运较差,组织修复及抗感染能力低下,可以应用带血管蒂移植体有利于缺损神经的修复。
关于手术入路,乳突径路适用于面神经鼓室段和乳突段减压;外耳道径路适用于颞骨纵行骨折所致的面神经水平段损伤,并合并听骨链中断的患者;颅中窝径路适用于膝状神经节、迷路段、内听道段面神经损伤,而听力和前庭功能良好的患者;乳突一颅中窝径路适用于颞骨内面神经全程减压术;经迷路径路适用于颗骨横行骨折、听力已完全丧失需行面神经全程减压术。本文面神经减压常规采取经乳突-上鼓室径路,乳突轮廓化后,暴露迷路上隐窝,可以显露面神经水平段及锥段骨管,并向内前暴露迷路段及岩浅大神经起始部,取得类似经颅中窝入路的效果,并且术中脱位锤砧关节,以砧镫关节为支点使砧骨向前下移位,暴露迷路上隐窝,神经减压后复位砧骨、重新固定锤砧关节,对听骨链触动轻微,术后听力改变不大。部分病例采取经迷路径路,对于面神经离段不能直接吻合者行耳大神经间位移植。
关于面神经减压术手术时机把握,实施面神经减压术的时机对于面肌功能的恢复有重要意义。有人主张2个月内,也有人主张3个月内施行面神经减压术。Ulug T, Arif Ulubil S.报道面瘫发生后3月内及时减压,可以取得良好治疗效果。错过了最佳手术时机,但只要不是面神经断裂病变 ,面神经减压术的效果还是肯定的,都能不同程度地促进面肌功能恢复,同时减轻鳄鱼泪、面肌挛缩及病理性联带运动等后遗症。Sanuş GZ, Tanriöver N, Tanriverdi T, Uzan M, Akar Z.等认为错失早期减压的外伤性面瘫,晚期减压仍然能取得一定效果。
总之,针对不同病因导致的面神经麻痹,经过严格的面神经电生理诊断以及影像学检查,选择合适的手术治疗方法,及时进行外科治疗,可以取得良好效果。
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