关于人工韧带的个人思考

　　我不反对人工韧带，我自己很早的时候也用过人工韧带。就是因为用过，而且观察到了一些问题，所以才想参加有关讨论。人工韧带作为重建前交叉韧带的一种移植物，国内许多大夫都在用，国际上也有一些大夫在用，而且现在的材料设计和与人体的相容性都比以前好了。所以肯定地说大夫选择人工韧带作为移植物是常规选择之一。但是，关于人工韧带，自从诞生用在临床之日起，就有一些争论，结合自己有限的经验谈一谈有争论的一些问题，主要包括：

　　1、人工韧带太贵，性价比不合理。虽然有钱的病人很多，很多人不在乎钱多少，但也避不开人工韧带使用带来的其他问题。

　　2、人工韧带对韧带的重建是临时性重建，自体腱的重建是永久性重建。时间长了，人工韧带总会疲劳断裂的，那时膝关节又会出现不稳等问题，需要再做手术。相反，自体肌腱重建的韧带经过替代成活后是永久性的，所以是永久性重建。

　　3、“人工韧带的网眼可以长入自己的组织而且在人工韧带断裂后张入网眼的自己的组织可以继续永久地起韧带的作用”这一说法值得思考：这种说法表面上听起来很合理，但是在人工韧带没有断裂之前，长入人工韧带网眼的组织永远都不会受到正常应力的刺激，根本不会变成正常韧带组织，一旦人工韧带用到一定年头断了，就会发现，长入网眼的组织很软、弹性太大，不能代替天生的前交叉韧带的功能。有一个病例，因为人工韧带术后8年疲劳断裂后再次用自体肌腱给他进行第二次韧带重建时，术中发现长入网眼的组织大部分都在人工韧带断裂时一起断裂了，只有一小细条没断的自体长入的组织没断，但术中用探钩探查，质地很柔软，弹性很大，根本起不到稳定膝关节的作用，只能再进行翻修重建手术。

　　4、人工韧带的反应比异体腱（正规有异体腱批号的）多，比自体腱更多。活动后的不适有可能是人工韧带的轻微反应造成的，有一个病例，术后老有低烧，认为是低毒性感染造成的，所以在第一次重建手术后，进行了保留人工韧带的关节腔内的关节镜清理（第二次手术）。但关节镜清理术后还是有低烧，判断是患者对人工韧带的异物反应，将人工韧带取出后又换成自体腱进行了韧带重建（第三次手术），才解决了手术后关节炎症和低热的问题。有一个女患者甚至出现了典型的类风湿性关节炎样的滑膜增厚表现。

　　5、“人工韧带的术后恢复快”的说法也是值得思考的。无论是什么材料进行的韧带重建，韧带和骨头的永久连接还是靠自己的组织长入韧带和骨头之间，将韧带和骨头长在一起，才能实现永久固定。在这个过程中，人工韧带重建的韧带的骨道中，人工韧带和固定人工韧带所用的界面钉占据了骨道空间的98%以上，而且永久性地占据着，自己的细胞和组织因为没有空间，很难向里面长入。相比之下，自体肌腱重建的韧带，随着爬行替代阶段的进行，骨道中未被钉子挤到的部位100%的空间都可以从360°的方向向重建的韧带内长入自己的细胞，经过替代塑型形成永久成活的韧带和在骨道中形成与骨道之间的永久性的生物固定。哪种材料重建的韧带替代塑型得更快这样就不难理解了。

　　实际上人工韧带重建的韧带，遮挡了自己的组织的长入能力和快速形成韧带和骨道之间的永久性愈合固定的能力。与自体腱相比，人工韧带达到永久愈合固定的完成速度理论上说应该是很慢的，不是慢几倍的问题，而是更多倍的问题。这样同样是术后三个月、六个月，如果不考虑钉子的固定成分，单就形成永久性牢固的生物固定来说，自体腱与骨道之间形成的固定应该比人工韧带更结实。人工韧带术后早期的强度主要靠钉子固定。钉子和骨头之间的固定受力太大了以后，钉子周围的骨溶解就会发生，所以临床上不难发现，号称能早期活动的使用人工韧带的患者，如果真的术后2～3个月正常剧烈活动的，韧带往往会稍松或很松。