恶性胸腺瘤的病理特点

　
　恶性胸腺瘤属胸腺上皮源性肿瘤,发病率较低。我院诊治64例,现结合文献,探讨其临床病理特点及其与预后的关系。材料与方法64例中,男性39例,女性25例;男女之比为1.5∶1。年龄6～71岁,平均51岁。本组中,42例完整或近完整切除肿瘤,22例因病期较晚开胸探查,切取活检,探查示肿瘤均位于前上纵隔,临床资料除外继发的可能,均辅以放疗。全部标本经10%福尔马林固定,石蜡包埋,ｈｅ染色。病理诊断参照ｌｅｖｉｎｅ等[1]标准,将恶性胸腺瘤分为?型(恶性胸腺瘤,ｍｔ):肿瘤有浸润,侵犯包膜或胸腺外组织器官;?型(胸腺癌,ｔｃ):细胞形态显示恶性,可有不同的组织类型,大部分浸润较明显。其中ｍｔ的组织形态按照ｍ ｈ标准(ｍ¨ｕｌｌｅｒ ｈｅｒｍｅｌｉｎｋｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ)进行分类:分为皮质为主型、皮质型和分化好的胸腺癌(ｗｄｔｃ)。全部病例根据ｍａｓａｏｋａ等提出的观点进行临床分期,?期以上属恶性范畴。?期:大体侵犯包膜外或镜下侵犯包膜;?期:大体侵犯邻近器官,如心包、大血管或肺等;?期:有胸膜或心包的种植,或淋巴、血管的转移。全部数据经本院计算机室进行统计学处理,χ2检验。山东省肿瘤防治研究院肿瘤内科刘蒲香
结果
本组病例中ｍｔ41例,其中皮质为主型8例,皮质型29例,ｗｄｔｃ4例。ｔｃ23例,其中鳞癌12例,淋巴上皮样癌5例,基底细胞癌1例,透明细胞癌1例,类癌3例,未分化癌1例。皮质为主型:由纤维间隔所致分叶状结构明显,淋巴细胞密集,上皮细胞数量少,体积大,呈圆或卵圆形,小核仁,被掩盖于淋巴细胞中。此型瘤体体积较大,本组病例平均直径11ｃｍ,无完整包膜,临床表现肿瘤主要侵犯包膜外或胸腺周围脂肪。皮质型:由大量的上皮细胞及散在同等量或少量淋巴细胞组成,皮质上皮细胞轻度～中度异型,体积偏大,胞界不清,胞浆轻度嗜酸或透明,核膜明显,染色质淡,可见嗜酸核仁,常可见上皮沿基底膜围绕血管呈栅栏状排列。临床表现肿瘤侵犯或包绕大血管多见,个别累及胸膜、肺、脊椎、胸骨或心包种植,甚至转移至肺或锁骨上淋巴结。ｗｄｔｃ:上皮细胞有异型,排列成实性团块状、分叶状或不规则状,结节间见纤维间隔。与皮质型相比,淋巴细胞少,上皮细胞偏小,核膜可有皱折或核形不规则,核仁不明显,胞界清,表皮样分化较明显,但无细胞间桥,可出现核分裂、坏死及变性。与鳞癌及淋巴上皮样癌相比,癌细胞异型更明显,核分裂相多,鳞癌可找到细胞间桥,且浸润区有粗大的纤维间质,而淋巴上皮样癌巢周为富于淋巴细胞及浆细胞的纤维间质。ｔｃ除鳞癌外与胸腺外器官的相同形态癌难以区别。本组ｔｃ临床分期主要为?及?期,未见?期。胸膜或心包种植不多见。有1例淋巴上皮样癌5年后出现肺、肝、骨广泛转移。本组组织学分型、临床分期及5年、10年生存率见表1。生存期从确诊之日起计算。其他少见癌因例数较少,未进行预后分析。结果显示,就组织学分型而言,皮质为主型预后最好,鳞癌预后最差,经统计学处理,ｐ<0.05。在胸腺癌中列为高度恶性的淋巴上皮样癌预后较好,这可能与其对放疗敏感有关。就临床分期而言,?期的5年、10年生存率分别为66.4%和33.0%,?期为28.7%和0.04%,?期为22.6%和0。结果表明,?期较?期及?期预后好,ｐ<0.01,差异均有显著性。本组治疗主要采取手术加放疗,有些晚期病例难以手术切除,而仅行活检(22例)。此类病例与相同临床分期的手术切除病例(23例)比较,前者的5年和10年生存率分别为13.7%和0,后者为41.1%和0.04%,差异有显著性(ｐ<0.01)。
讨论
1.  病理形态特点及预后:胸腺瘤的分类国际上无统一原则,以往常用ｌ ｂ分类,分为梭形细胞型、混合细胞型、淋巴细胞为主型及上皮细胞为主型。诸多研究表明,此分类不能提示预后,无法判断良恶性。1978年ｌｅｖｉｎｅ等首次提出将胸腺瘤分为良恶性,即肿瘤的浸润是诊断恶性的重要指标,并得到广泛的认可及应用。80年代后期,ｍ¨ｕｌｌｅｒ ｈｅｒｍｅｌｉｎｋ等按胸腺的组织发生学提出新的胸腺瘤分类,此分类可提示临床恶性程度及预后。具体分为1)良性:髓质型、混合细胞型,通常包膜完整,无浸润。(2)恶性:皮质为主型、皮质型及分化好的胸腺癌(ｗｄｔｃ),一般有包膜浸润或无完整包膜形成。皮、髓质上皮细胞各有其特点:髓质上皮细胞为梭形,大小均匀一致,细胞分界不清,胞浆少,染色质细,核仁不清;而皮质上皮细胞体积较大,有轻度异型,细胞为圆、卵圆或多角形,胞浆丰富、透亮或嗜酸,可有小灶表皮样分化,类似ｈａｓｓａｌ小体,细胞核大、空,有时核膜可有皱折,核仁明显。即皮质上皮有异型,而髓质上皮异型则不明显。本组41例ｍｔ中,无一例髓质型及混合细胞型,与ｍ ｈ分类原则相符,且异型细胞多的皮质型及ｗｄｔｃ比皮质为主型预后相对较差。也有作者对ｍ ｈ分类与恶性程度的关系提出异议,但它仍越来越多的被文献及教科书所引用,且分类原则也是基于细胞的异型性,从理论上讲,应与预后呈平行关系,故不失为一有价值的分类。关于ｔｃ的分类,意见较统一,可分为:鳞癌、基底细胞样癌、粘液表皮样癌、神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、间变性癌。前3型为低度恶性,后5型为高度恶性。最近ｓｈｉｍｏｓａｔｏ等又有3例腺癌的报道。ｔｃ中最常见的类型是鳞癌与淋巴上皮样癌,本组病例亦显示了这一点。通过形态观察发现,胸腺鳞癌不像其他器官的鳞癌可分为高、中、低分化程度。分化好时只表现有较多的细胞内角化,小的角化珠形成,鳞状上皮5层结构排列不明显,细胞轻度异形,染色质相对偏淡,可有几个细胞内角化的细胞集中在一起的现象,极似ｈａｓｓａｌ小体;分化差时与其他器官低分化鳞癌差别不大。ｓｈｉｍｏｓａｔｏ等亦提出胸腺鳞癌的低～高分化程度的界限尚须进一步探讨,表明其形态确有其特殊性。此外,胸腺鳞癌间质纤维化较明显,尤其是癌中心部分,在转移灶中仍保留此特点,借此可与肺鳞癌鉴别。而且,与肺鳞癌相比,胸腺鳞癌侵袭性小,预后相对较好。淋巴上皮样癌作为低分化鳞癌的一个变异形,形态与鼻咽的淋巴上皮样癌一致。有文献报道,甚至可通过原位杂交及免疫组化的方法检测到ｅｂｖ感染的证据。
2.临床分期与预后:
本组无?期ｔｃ。我们认为,临床分期的关键在于须认真观察肿瘤是否浸润包膜及是否累及周围器官。各期与预后存在明显相关性。有文献报道,临床分期中,?期预后明显好于?、?期,而?、?期预后相差无几。此结果提示,肿瘤是否浸润至胸腺外器官,对判断预后可起一定作用,这可能与?、?期肿瘤完整切除率远远低于?期有关。本组材料亦体现了这一特点。
2.治疗与预后:
尽可能切除原发肿瘤并辅以放疗,是治疗ｍｔ及ｔｃ的最佳治疗方式。即使有肺转移、淋巴结转移或直接侵犯肺组织,通过手术切除+放疗,仍可获得较好疗效。胸腺淋巴上皮样癌虽属高度恶性,但其疗效与鼻咽相似,即使有淋巴结转移,经放疗后也可达到满意疗效。本组5例淋巴上皮样癌疗效均较好。
中华肿瘤杂志1999年3月第21卷第2期