胎儿窘迫-----你我都担心受怕

　　 一、疾病概述
　　胎儿窘迫(fetaldistress)是指胎儿在子宫内以缺氧和酸中毒为主要特征的一种综台症状，常常危及胎儿的健康和生命。为围产儿死亡及引起智力低下的主要原因之一。发病率约为2.7％～38．5％。可分为急性、慢性：急性胎儿窘迫主要发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，发生在临产过程者，可以是发生在妊娠晚期的延续和加重。是当前剖宫产的主要适应证之一。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印
　　
　　【病因】
　　胎儿窘迫的病因涉及多因素、多环节，可归纳为以下三大类：母体血氧含量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿因素等，均可导致胎儿窘迫。
　　
　　【临床表现殛诊断】根据胎儿窘迫发生的速度，分为急性及慢性两类。
1.急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带因素(如脱垂、绕颈、打结等)、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长、产程延长及产妇处于低血压、休克、中毒等引起。
　　(1)胎心率改变：是急性胎儿窘迫的一个最明显的征象。正常胎心率为l20～160bpm，心音强而有规律。胎心率于无宫缩时加快，>160bpm，尤其是>180bpm，为胎儿缺氧早期
表现；缺氧严重时胎心率<120bpm，尤其足<100bpm，为胎儿危险征。提示胎儿缺氧严重，情况紧急，可随时胎死宫内。
　　(2)羊水胎粪污染：胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排人羊水中，羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，污染颜色越深，羊水越黏稠。根据程度不同，羊水污染分3度：?度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。?度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。?度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。羊水?度、甚至?度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水?度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息机率很大。
　　(3)胎动异常：缺氧最初表现为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而胎动消失。
　　(4)酸中毒：胎儿缺氧与酸中毒之间关系密切，破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析，可进一步肯定胎儿窘迫的存在。
　　2.慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。主要有胎盘功能不全的表现。根据以下几项有助诊断。
　　(1)胎动减少或消失：是胎儿窘迫的一个重要指标。胎动<10次／12h为胎动减少，尤其是当胎动低于4次／12h，要注意胎死宫内的可能。胎动过频往往是胎动消失的前驱症状，临床上常见胎动消失24小时后胎心消失，应予重视以免延误抢救时机。胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象，每日监测胎动可预测胎儿安危。
　　(2)胎儿电子监护异常：胎儿缺氧时胎心率图形可有如下表现，①产前无应激试验(nomstresstest，nst)无反应型。②在无胎动与宫编时，胎心率>180bmp，为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下)；或延长减速<120bpm持续10分钟以上尚不能恢复。③胎心率基线变异频率<5bpm。④缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest．oct)：又称官缩应激试验(contractionstresstest，cst)可为阳性，可见频繁重度变异减速或晚期减速。
　　(3)b型超声监测：b超声系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、股骨长度、羊水量等表明有胎儿生长受限。胎儿生物物理评分低。
　　(4)胎盘功能检查：有持续低值或递减趋向。
　　(5)羊膜镜检查：可见羊水为胎粪污染，棍浊呈浅绿色、深绿色至棕黄色。有助于胎儿窘迫的诊断。
　　
　　【鉴别诊断】
　　有时胎心率>160bpm或<120bpm，并不仅仅提示胎儿缺氧。孕妇甲状腺功能亢进，发热，或使用阿托品、东莨菪碱等药可引起胎心率过快，用心得安等类药物可引起胎心率过慢。
二、检验诊断
　　胎儿窘迫的病因涉及多因素、多环节，检验诊断在辅助诊断、病情判断上具有一定价值。
　　
　　【一般检验项目】
　　1．血常规孕妇血红蛋白降低提示其贫血，轻度贫血对孕妇及其分娩的影响不大，重度贫血可使胎盘血流量减少，胎盘供氧和营养物质不足以补充胎儿生长所需，容易造成胎儿宫内窘迫。
　　2.微量元素铁(fe)、锌(zn)、铜(cu)等测定
　　(1)检测方法、标本及参考范围参见本篇第四章第一节。
　　(2)临床诊断意义及评价：微量元素在维持正常妊娠中具有保护胎儿生长发育营养及免疫保护作用，缺乏易导致胎儿生长发育受限，可致胎儿窘迫。
　　　　1)孕妇最常见的贫血为缺铁性贫血，缺铁严重时可造成胎儿宫内发育迟缓而致胎儿宫内窘迫。
　　　　2)妊娠中晚期孕妇锌含量与胎儿出生体重相关，锌缺乏时可直接影响核酸及蛋白质的合成，导致生长停滞，系统发育不良，易造成胎儿宫内窘迫。
　　　　3)铜是构成铜氧化酶的主要成分，缺乏时可引起胎儿及婴幼儿发育不良，婴儿贫血等。孕妇妊娠早中期低血铜与胎膜早破和胎盘功能有一定联系，可能是胎盘功能不足的表现，均可能造成胎儿宫内窘迫。
　　3．torch检测孕妇感染torch病原体可影响胎儿生长发育而致胎儿窘迫。临床测定torch病原体igm及igg抗体有助于torch感染的筛查。
　　4.胎儿头皮血血气分析
　　(1)检测方法：自动化帆气分析仪检测法。
　　(2)标本：肝素抗凝血液。
　　(3)参考范围：ph7.25～7．35，po215～30inrah9，pco235～55mmhg。
(4)临床诊断意义及评价：胎儿缺氧与酸中毒之间关系密切，可进一步肯定胎儿窘迫的存在。ph<7.20，po2<10mmhg，pco2>60mmhg提示胎儿酸中毒。
　　(5)方法学评价及问题：
　　　　1)在血气标本抽取中，用注射器抽血时较易混人气泡，应在抽血后立即排出气泡。空气混人会使paco2下降，pao2升高。
　　　　2)抽血的注射器中肝素残留过多或抽血量过少，均影响
测定结果。
　　　　3)标本抽取后应尽快检测，最好在抽血后20分钟内给予测定。
　　5.羊水相应病原体检测妊娠期母体受到各种病原体感染后，可通过胎盘途径直接感染胎儿，胎儿宫内感染可致胎儿窘迫，其中以torch感染影响较大。此外梅毒、麻疹、肝炎病毒等都可感染胎儿造成胎儿先天性损害。通过采集羊水对相应病原体进行检测，可确诊胎儿是否有宫内感染。
　　
　　【特殊检验项目】
　　胎盘激素可以直接或间接反映胎儿宫内情况，目前动态监测胎儿胎盘功能已成为产前监护的有效措施。实验室指标主要包括雌三醇、人胎盘催乳素、人绒毛膜促性腺激素、妊娠特异性β1糖蛋白、妊娠相关血浆蛋白等。
　　1．雌三醇(estriol，e3)是雌激素之一，化学结构类似胆固醇，属18碳甾体激素。一般认为e3是e3和雌酮的代谢产物，生物活性较它们低。在妊娠中晚期，胎盘合成的b大部分来自胎儿的16-α-羟硫酸脱氢异雄酮。e3能反映胎儿胎盘单位功能，通过e3测定对监测胎盘功能及胎儿健康状态具有重要意义。
　　(1)检测方法：放射免疫分析法、化学发光测定法。
　　(2)标本：血清，尿液。
　　(3)参考范围：
　　　　1)血清e3(放射免疫法)：孕28～31周73～253nmol／l，孕32～35周111～413nmol／l，孕36～40周156～579nmol／l。
　　　　2)尿e3：孕29周尿雌激素迅速增加，正常妊娠足月尿e3排出量平均为88.7nmol／24h尿。
　　(4)临床诊断意义及评价：
　　　　1)监测胎盘功能：胎儿正常发育者，在妊娠中期e3开始升高，26～34周逐渐上升，35～36周后迅速升高，37～38周达到高峰，43周后逐渐下降。如e3持续高水平，可等待自然分娩。如e3值降低，则反映胎儿一胎盘功能已趋向不良。
　　建议连续测定e3，通过连续曲线观察胎儿胎盘功能的动态变化，可以估计胎盘功能：若尿e3排出量连续多次均<37nmol／24h尿或急骤减少30％一40％，均提示胎儿胎盘功能不良。若尿e3排出量<22.2nmol／24h尿或急骤减少50％，提示胎盘功能显著减退。
　　　　2)监护高危妊娠：定期动态检测血、尿岛含量，若e3含量明显降低，提示胎儿官内生长发育迟缓，可致胎儿宫内窘迫，临床应严密监测胎动、胎心，及时采取相应措施。
　　　　3)需注意其他疾病如冠心病、肝硬化等疾病时，e3含量也可增高。
　　2.雌三醇／肌酐比值(e3／cr)
　　(1)检测方法、标本、参考范围等参见本篇第四章第一节。
　　(2)临床诊断意义和评价：建议尽可能的连续测定e3／cr以动态评价。
　　　　1)呈上升趋势，提示胎儿宫内发育状况良好。
　　　　2)呈下降趋势，若测定值较前3次之均值突然下降50％及以上，提示胎儿健康受损严重，可能发生胎儿窘迫，应结合其他监护结果综合判断尽快终止妊娠；若测定值较前次下降少于50％者，应加强产前监护，若胎儿已成熟宜终止妊娠。
　　　　3)多次测定值渡型平坦，考虑胎儿宫内发育受限可能；若持续低值，除外其他影响因素，提示胎儿预后欠佳，应结合其他监护结果尽快终止妊娠。
　　　　4)若测定值呈锯齿状提示胎儿胎盘功能部分损害，应密切注视、加强监护。
　　3．人胎盘催乳素(humanplacentaliactogen，hpl)孕妇血清hpl是由胎盘合成分泌的在孕妇血循环中半衰期约10～25min。hpl分泌昼夜及日间差异不大，不受生理活动影响。
　　(1)检测方法、标本、参考范围等参见本篇第四章第一节。
　　(2)临床诊断意义和评价：测定孕妇血清hpl可直接、迅速地反映胎盘功能状况，从间接反映胎儿宫内状况。连续测定、动态评价hpl非常重要，最好结合e3结果一起综合析。国际上以spellacy提出的4μg／ml为胎儿宫内窘迫的公认界值，妊娠晚期孕妇血清hpl有3次以上<4μg／ml，则70％以上的胎儿宫内窘迫。
　　4．人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin，hcg)
(1)测定方法、标本、参考范围等参见本篇第一章第一节。
(2)临床诊断意义和评价：可作为判断胎盘功能的依据，孕妇血清中hcg浓度在正常妊娠期的双峰曲线变化反应了正常妊娠时的胎盘功能状态。
　　5.妊娠特异性β1糖蛋白(sp1)
　　(1)检测方法、标本、参考范围等参见本篇第一章第一节。
　　(2)临床诊断意义及评价：血清sp1测定可用于监测胎盘功能，孕妇血清sp1降低，提示胎盘功能低下，胎儿有潜在性缺氧的可能。当sp1、hpl和尿e3／cr比值均低时，胎盘功能不全的发生率为100％。胎盘功能低下，母胎间血氧运输及交换障碍，可致胎儿宫内窘迫。
　　6．妊娠相关血浆蛋白b(papp-b)papp-b是一种妊娠特有的糖蛋白，孕妇血清pap-b水平随孕周增加而升高，至妊娠晚期迅速达到高峰，且血papp-b值与胎儿体重、胎盘重量呈正相关。中重度妊娠期高血压疾病及糖尿病孕妇血papp-b平均值低于正常值的25％，提示这类高危孕妇的胎儿胎盘功能异常。
　　
　　【应用建议】
　　1．胎儿窘迫的诊断并不主要依靠实验室检查，实验室检查主要通过对孕妇进行血常规、torch、微量元素等检查以排除引起胎儿窘迫的可能因素。采集胎儿头皮血进行血气分析，可进一步肯定胎儿窘迫的存在。通过对羊水相应病原体的检测，可确诊胎儿是否有宫内感染。动态监测雌三醇、人胎盘催乳素、人绒毛膜促性腺激素等胎盘激素，可以直接或间接反映胎儿宫内情况，有助于胎儿窘迫的诊断。
　　2.目前动态监测胎儿-胎盘功能已成为产前监护的有效措施，它与胎儿生物物理评分(bps)、b超检查、胎心率监测等手段联合使用可提高监测的准确性。各类产前监护胎盘功能的生化指标中，e3测定仍为最主要最可靠的产前监护指标，连续测定、动态评价非常重要，胎儿、胎盘、母体方面影响e3、hpl水平的因素很多，应结合其他监护结果综合分析与判断。