梅毒的检查解读

　　 梅毒为严重的性传播疾病之一。具有传染性强，病程复杂的特点。由于其症状不明显，且可自然消退，给临床诊断带来了困难。对其诊断必须依靠病史、症状及实验室检查综合分析，其中实验室检查结果对诊断具有决定性意义。梅毒的实验室检查主要包括血清学检查、病原体检查、核酸检查等，检验诊断程序见图4-5。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印
　　
　　【免疫学检测】
　　机体感染梅毒螺旋体后，经过一定潜伏期，血清中可产生一定数量的抗类脂质抗体(非特异性的血清反应素)和抗梅毒螺旋体抗体(特异性的免疫球蛋白)，用血清学试验检测患者血清中的反应素或抗体是诊断梅毒的最主要的实验室检查方法，根据检测试剂中所用抗原不同可分为两类，一类为非梅毒螺旋体抗原试验，另一类为梅毒螺旋体抗原试验。
　　1．非梅毒螺旋体抗原试验这类试验的抗原为心磷脂、卵磷脂和胆固醇的混悬液，用来检测血清中抗心磷脂抗体。此类试验为非特异性抗体检测试验，为梅毒的常规筛查试验。美国cdc认可的磷脂抗体检测实验包括vdrl、usr、rpr、trust．
　　(1)研究实验室玻片试验<veneraldiseaseresearchlabo-ratorytest，vdrl)：vdrl试验所用抗原是从牛心中提取心磷脂，适量加入胆固酵及卵磷脂以提高敏感性，通常称这种抗原为心磷脂抗原。梅毒螺旋体在破坏组织的过程中，体内释放一种抗原性心磷脂，它刺激机体产生反应素，这种反应素与牛心中提取的心磷脂在体外发生抗原抗体反应。
　　　　1)检测方法：有定性试验与定量试验。
　　　　2)诊断意义及评价：①可作定量及定性试验，操作简单．报告快速，费用低，并有一定的敏感性和特异性，可用于标本的初筛及作为疗效观察、随访的指标；②是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的试验，对诊断神经梅毒具有重要价值；③某些生物学因素及某些疾病(如结缔组织病、感染性疾病等)存在时可能出现假阳性；④操作不正确或由于抗体过剩引起的前带效应，可导致假阴性反应；⑤本法对一期梅毒敏感性不高；⑥应用显微镜读取结果。
　　(2)不需加热血清反应素试验(unheatedserumregaintest，usr)：该试验用改良的vdrl抗原，稀释后离心沉淀，于沉淀中加入二胺四乙酸二钠(edta)、防腐剂，并加入氯化胆碱起化学“灭活”作用。待检血清不必灭活。
　　　　1)检测方法：有定性试验和定量试验。
　　　　2)诊断意义及评价；①可作为疗效观察、随访、有否复发或再感染指征；②usr试验所用抗原是vdrl抗原的改良，敏感性及特异性与vdrl相似；③在玻片上做絮状反应，可肉眼读取结果；④血清不需加热灭活，抗原悬液可保存4个月，不需即时配制，节省操作时间。
　　(3)快速血浆反应环状卡片试验(rapidplasmareagincardtest，rpr)：rpr是80年代问世的非特异性梅毒血清学试验，所用抗原为标准的牛心肌脂抗原，该法操作简便、快速。原理与usr试验基本相同，由于在rpr抗原中加入了活性碳颗粒．试验在特制的白色纸卡上进行，所以容易判断结果。是目前实验室最常用的梅毒筛选实验。
　　　　1)检测方法：有定性试验与定量试验。
　　　　2)诊断意义及评价：①该法操作简便、迅速，适用于大量标本检测；②灵敏度较vdrl高，特别是在早期梅毒。主要用于?期梅毒的诊断；③结果容易判定、不需灭活、不需显微镜，抗原不需新鲜配制等；④定性试验阳性都必须做定量试验，阳性者需了解抗体效价的高低，以便监视疾病活动情况和观察疗效；⑤当抗体含量过高时，可出现“前带现象”导致阴性反应；定量试验还可排除“前带现象”；⑥某些生物学因素及某些疾病可导致生物学假阳性反应。
　　(4)甲苯胺红不加热血清反应素试验(trust)：本试验所用的抗原是从牛心提取的心磷脂和从鸡蛋黄提取的卵磷脂及胆固醇，与rpr方法比较，是在trust抗原中加人甲苯胺红染料颗粒代替碳颗粒作为指示物，使阳性结果出现红色絮状凝集现象。其操作方法、结果判读与检测意义与rpr相同。其缺点是许多因素可影响测定结果，如高脂血症和抗心磷脂抗体阳性患者的血清均可干扰而出现假阳性结果。而且该试验在非淋菌性尿道炎患者中存在生物学假阳性。
　　(5)康_华氏试验：是最早采用的梅毒血清学试验。这两种试验的抗原采自牛心肌乙醇浸液，称作心肌脂抗原。此类试验操作复杂，易出现假阳性。现已被淘汰。
　　2．梅毒螺旋体抗原试验此类试验采用的抗原是梅毒螺旋体，检测血清中的抗梅毒螺旋体igm或igg抗体，其敏感性和特异性均较高。常用的方法有梅毒螺旋体血球凝集试验、梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验、梅毒螺旋体免疫印迹试验、梅毒螺旋体制动试验等。
　　(1)梅毒螺旋体微量血凝试验(mierohemagglutinationassayforantibodiestotreponemapallidummha-tp)：是以梅毒螺旋体为抗原的间接血球凝集试验，用于检测血清中特异性梅毒螺旋体抗体，是目前国内常用的梅毒血清学确证试验。所用抗原为经超声渡处理的nichol梅毒螺旋体提取物，再经醛化和鞣酸处理的绵羊红细胞致敏，称为致敏血球。待检血清用吸附剂处理，吸附剂是用非致病性螺旋体reiter株经培养繁殖一定量后，高压灭菌，高速离心而得。待检血清经吸收处理后，可除去非特异性螺旋体抗体。
　　诊断意义及评价：①tpha的敏感性和特异性均较高?是梅毒的权威性诊断方法；②操作简单，血清血浆均可检测，结果清晰易判断；③该试验一旦阳性，约95％患者终身不转阴，因此该试验阳性只能说明患过梅毒，不能作为疗效观察及随访指征；④试剂成本较高，结果判断难以自动化。
　　(2)梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验(fluoresceneetrepo-nemaantibodyabsorptiontest，fta-abs)：该法以密螺旋体无毒株(reiter株)抗原吸收待检血清，排除同属抗原的交叉结合，保证了试验结果的特异性；以整条梅毒螺旋体检测血清中抗体，确保各种抗原分子的完整存在，提高了试验的敏感性。美国常采用此试验作为梅毒的确认试验。
　　诊断意义及评价：①fta-abs具有特异性高、敏感性较强的特点，被认为是检测梅毒的“金标准”；②该试验一旦阳性，约95％患者终身不转阴，因此该指标阳性只能说明患过梅毒，不能作为疗效观察及随访指标；③需有优质的荧光显微镜和技术熟练的操作人员，试验结果判定常带有主观色彩。不作为梅毒诊断的首选方法；④血清标本陈旧与污染、操作不准确等可引起的假阳性；⑤红斑性狼疮、麻风、类风湿性关节炎、混合结缔组织病、海洛因成瘾等可引起假阳性反应。
　　(3)梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(enzymelinkedimmu-nosorbentassay，tpelisa)：是近年来随着梅毒螺旋体基因工程抗原的研制成功而建立的方法。该法用双抗原夹心法测定梅毒特异性抗体，主要检测梅毒螺旋体igg和igm抗体，国内外的研究也表明，tp-elisa和tpha、fta-abs等有良好的相关性。该法操作简便，不受样品中纤维蛋白(原)和溶血等影响，一次可进行多份样品的检测，用酶标仪分析，客观准确，结果便于保留及标准化管理，可用作筛查和确认试验。因此，tp-elisa方法被公认为梅毒血清学诊断实验的首选方法。
　　　　1)检测方法：利用间接法elisa的原理，把抗人igg或igm单克隆抗体包埋在微量滴定板或其它固相载体上，加人待检血清以捕捉其中的igg或igm，再先后加人超声粉碎或基因重组获得的梅毒螺旋体抗原、生物素标记的抗梅毒螺旋体单克隆抗体、辣根过氧化物酶标记的亲和素及底物，最后通过显色判定结果。
　　　　2)诊断意义及评价：①可以测igg和igm抗体，是对早期梅毒、胎传梅毒诊断有重要意义；②elisa方法易自动化，适用于大量标本的检测。
　　(4)梅毒螺旋体免疫印迹试验(westernimmunoblottingtechnique)：是20世纪80年代发展起来的一种检测技术。该试验通过转移电泳制备的硝酸纤维膜条上含有梅毒螺旋体的蛋白以确认是否梅毒感染。
　　诊断意义及评价：①免疫印迹法结合了免疫学和分子生物学的特点，敏感性高，特异性强；②该法操作简便，对试验仪器和环境的要求不高，结果容易判定，但成本较高；③是早期梅毒、胎传梅毒和疗效观察的十分敏感和特异的方法。
　　(5)梅毒螺旋体制动试验(treponemapallidumimmobi-lization，tpi)：用活的nichol株螺旋体加患者血清(含抗体)后，在补体的参与下可抑制螺旋体的活动。如≥50％梅毒螺旋体停止活动，则为阳性。此试验特异性、敏感性均高，但设备要求高，操作难，仅供研究用。
　　3．梅毒血清学试验的应用评价
　　(1)非梅毒螺旋体抗原试验应用价值：①适用于常规检查及大量人群筛选；②定量试验可监测疾病活动情况和观察治疗效果，辅助判断是否复发与再感染；③鉴别早期梅毒与晚期潜伏梅毒，先天梅毒与被动反应素血症；④脑脊液作vdrl试验，有助于神经梅毒的诊断；⑤非梅毒螺旋体抗原试验阳性者，要用梅毒螺旋体抗原试验确认。
　　(2)梅毒螺旋体抗原试验应用价值：①用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高，一般用作证实试验。②即使患者经过足够的抗梅毒治疗，此类血清学反应仍可保持阳性，甚至保持终生，因此，不能用于观察疗效。
　　(3)血清中抗梅毒螺旋体igm型抗体检测：血清中的抗梅毒螺旋体igg抗体，即使是患者经过足够治疗后，仍能长期存在，甚至终身不消失。血清反应持续阳性，只能作为流行病学检测。血清中的抗梅毒螺旋体igm抗体是早期梅毒、活动性梅毒、再染性梅毒的标志，可用来监测病情，指导治疗和判断愈后，并可以诊断先天梅毒和活动性神经梅毒。
　　(4)梅毒血清反应的假阳性：①急性生物学假阳性：一般出现于非螺旋体抗原血清试验，见于麻疹，水痘、风疹、传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、猩红热、亚急性细菌性心内膜炎、肺炎链球菌性肺炎、活动性肺结核、丝虫病、斑疹伤寒、锥虫病、回归热、钩端螺旋体、疟疾等，但滴度较低，一般在1：8以下。往往在6个月内转阴；②慢性生物学假阳性：可持续6个月以上或数年，甚至终身。多数出现于非螺旋体抗原血清试验假阳性，常见于系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、进行性系统性硬化症、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，滴度可达1：64～1：128；少数孕妇、正常人群假阳性率为1％～2％。在70岁以上高龄老人中有1％出现假阳性。螺旋体抗原血清假阳性发生率比非螺旋体抗原血清试验少，少数患者出现fta?abs假阳性，其荧光染色常很弱或呈不典型的“串珠状”；③技术性假阳性：可能的原因为抗原敏感性过高，血清标本弄错或溶血或细菌污染，工作人员的技术不熟练等。技术性误差引起的假阳性，应排除可能存在的干扰因素，重新检测。
　　(5)梅毒血清反应假阴性可能的原因是：①一期梅毒硬下疳，一般硬下疳出现2～3周，机体才出现反应素，故早期血清反应常呈阴性；②感染梅毒后立即治疗或晚期梅毒，由于血清反应素低，出现阴性；③二期梅毒假阴性：这是血清中抗心磷脂抗体过多，抑制阳性反应的结果。即前带现象(prozonephenomenon)；④技术操作或抗原敏感性低出现血清试验阴性。
　　
　　【微生物学检测】
　　1．梅毒病原体的检测梅毒螺旋体一般染料不易着色，常采用镀银染色、荧光染色后检测。用暗视野显微镜也可从病变标本中直接观察到梅毒螺旋体。
　　(1)暗视野显微镜检查梅毒螺旋体(df)：暗视野显微镜检查采用一个特殊的聚光器，其中央为黑色遮光板所遮蔽，光线不能直接通向镜筒，仅可从其四周边缘斜射到载玻片上。如该斜射光线遇到载玻片上的细菌、螺旋体等，由于菌体和周围液体折光率不同，物体在暗视野内由于折射显现发光。暗视野显微镜检查是梅毒病原体检测的主要方法之一，可直接观察到病灶分泌物中的梅毒螺旋体，结合临床症状可直接诊断梅毒。
　　　　1)标本采集和处理：①皮肤黏膜损害：先在载玻片上放1～2滴9g／l氯化钠溶液。另用棉拭子蘸取无菌9g／l氯化钠溶液轻轻擦尽皮损上的污物(如皮损上有痂皮，可用钝刀轻轻除去)，用手挤压皮损周围，使组织浆液渗出，用钝刀轻轻刮取数次(避免出血)，取渗液混入载玻片上9g/l氯化钠溶液中，加盖玻片后置暗视野显微镜下检查；②淋巴结：消毒淋巴结表面的皮肤，用1ml无菌注射器吸取无菌9g／l氯化钠溶液0.25～0．50ml，无菌操作穿刺淋巴结并注人9g／l氯化钠溶液，再吸人注射器内。如此反复2～3次后，取少量的淋巴液直接滴于载玻片上，加盖玻片，置暗视野显微镜检查；③羊水：梅毒孕妇的羊膜穿刺术应由专业人员操作，获得羊水直接滴于载玻片上，加盖玻片，置暗视野显微镜检查。
　　　　2)检测方法：将显微镜聚光器换上暗视野聚光器，将标本置载物台上，先用10倍物镜，再用40倍物镜观察。调整聚光器的高度要适中，使物像清晰为度。暗视野显微镜下，螺旋体呈纤细螺旋状，长约5～20μm，有6～12个螺旋。见到运动活泼的螺旋体即为阳性。
　　　　3)诊断意义及评价：①该方法不仅操作简单，且经济、快速，阳性结果可以确诊梅毒，阴性结果不能完全除外梅毒；②对有皮肤黏膜损害和淋巴结病变的一期、二期梅毒的诊断具有重要价值，适用于早期梅毒的诊断；③羊水检查对先天性梅毒诊断有重要价值；④用药、取材不当等较多因素可影响检查结果；⑤此法不适用于晚期及隐性梅毒或口腔、肛周等部位标本的检测。
　　(2)免疫荧光染色法：含梅毒螺旋体抗体血清，加非致病性螺旋体培养物进行吸收，再与异硫氰酸荧光素(htc)相结合，梅毒螺旋体在荧光显微镜下呈绿色荧光，易于观察。
　　　　1)检测方法：分直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。
　　　　2)诊断意义及评价：①免疫荧光法的诊断价值与暗视野显微镜检查法相似。灵敏性稍高于暗视野检查；②免疫荧光抗体法检查既可以检测皮损分泌物，又可以检测新鲜或甲醛固定组织中的梅毒螺旋体；③免疫荧光抗体法阳性结果可确诊为梅毒，阴性结果不能完全除外梅毒，因为标本、fitc、抗血清质量以及操作技术等方面的影响均可能导致假阴性结果；④可用于口腔、肛周等部位标本中梅毒螺旋体的检测。
　　(3)螺旋体镀银染色法：螺旋体具有亲银性。硝酸银可使之染成棕黑色。
　　　　1)检测方法：取材、涂片后在空气中自然干燥，罗吉固定液固定1～2分钟，无水乙醇洗涤，滴媒染液2～3滴，用乙醇灯微加热至产生热蒸汽为止，染30秒后水洗，最后滴加银染液并加热产生蒸汽，染30秒后水洗，自然干燥后置油镜下镜检。背景为淡棕色，螺旋体被染成棕黑色。
　　　　2)诊断意义及评价：①阳性结果结合典型的皮肤黏膜损害可确诊梅毒，但阴性结果不能完全除外梅毒；②有时某些腐生螺旋体亦呈假阳性反应;③该法适用于缺乏暗视野显微镜的基层单位直接检查梅毒螺旋体。
　　(4)多功能显微诊断仪(multifunctionmicroscopydiagnosticinstrument，mdi)：是近年发展的一种综合相差对比、暗视野及偏振光的可变投影显微镜，待检标本不需染色及任何加工处理，而是将“活的”真实的样品直接进行观察，具有直接、方便、快速的优点。但整套仪器价格昂贵．很难普及到各个梅毒检测实验室。
　　2．基因诊断技术检测梅毒螺旋体不能进行体外培养，血清学诊断对确定感染及治疗很有意义。但对早期梅毒诊断不敏感，对先天性及神经性梅毒的诊断不够特异。随着基因诊断技术的发展，pcr技术应用于检测梅毒螺旋体dna，特异性强，敏感性高，是目前诊断梅毒螺旋体的先进方法。
　　(1)标本采集和处理：可采集局部分泌物、淋巴结液、羊求、血清、脑脊液等标本，用煮沸或低速离心或碱裂解等方法从标本中提取dna模板。
　　(2)检测方法：pcr检测梅毒螺旋体时，一般使用梅毒螺旋体47kd膜抗原基因(tpp47基因)，39kd碱性膜蛋白基因(bmp基因)，tpf1蛋白基因(tpf-1)或tyf1蛋白基因(tyf-1)和tmpa基因，pcr扩增产物通过琼脂糖凝胶电泳和溴化乙锭染色进行鉴定。
　　(3)诊断意义及评价
　　　　1)敏感性和特异性较高：尤其对无临床表现、血清学为阴性的可疑梅毒、神经性梅毒、胎传梅毒等具有较好的辅助诊断价值。
　　　　2)不能区分恬的和死的螺旋体，一般不用于梅毒治疗后的复查。但死亡的梅毒螺旋体经15～30天即从机体内清除，故治疗数周后pcr阳性意昧着持续感染的可能。
　　3．脑脊液检查晚期梅毒患者，当出现神经症状时．要进行脑脊液检查．以诊断或排除神经梅毒。
　　(1)细胞计数：脑脊液白细胞计数也常常是判断疗效的敏感指标。当有活动的神经梅毒存在时，脑脊液白细胞计数常增高，wbc>5／μl。
　　(2)蛋白测定：神经梅毒时，脑脊液总蛋白量增加此为非特异性变化。
　　(3)vdrl试验：为诊断神经梅毒的可靠诊断依据。
　　(4)脑脊液pcr检测：可快速准确诊断神经性梅毒。
　　4．梅毒螺旋体培养梅毒螺旋体人工培养较困难，且易失去毒力。利用家兔对梅毒螺旋体的易感性，把梅毒螺旋体注射于白兔睾丸内，观察有无感染迹象，是经典的梅毒诊断方法。但由于费用高、检查时间长等原因不能应用于临床，目前仅用于科研或保存梅毒螺旋体。
　　
　　【检验诊断综合评价】
　　梅毒的诊断主要取决于血清学试验。及早、准确地诊断梅毒需要梅毒实验室的检测，选择敏感性和特异性均高的检测方法非常重要。目前，梅毒的血清学诊断包括初筛试验和确认斌验。初筛试验主要是性病研究实验室应用性病实验研究试验(vdrl)、快速血浆反应素(rpr、vdrlrpr和trust)试验。此类试验操作简单，敏感性高，但可出现假阳性，一般作为筛选试验，进行梅毒的常规筛查及疗效观察、判断复发及再感染。但存在假阳性和假阴性。假阳性主要是自身免疫性疾病、传染性疾病和妊娠等等因素所致，假阴性主要是早期，晚期梅毒以及前带现象。因此，在梅毒筛查试验时，应同时进行原样和1：2滴度稀释检查。确诊试验包括血清荧光密螺旋体抗体吸收试验(fta-abs)、血凝试验(tpha)、明胶颗粒凝集试验(tppa)、酶联免疫吸附试验(elisa)、免疫印迹试验和梅毒螺旋体制动试验(tpi)等用于特异性igm、igg检查。初步临床研究表明，特异性igm可用于诊断新生儿(先天性)梅毒诊断。其他试验一般作为血清学试验的完善和补充。近年来，也可用pcr技术检测苍白亚种螺旋体的特异dna片断，或用免疫印迹法测定与苍白亚种螺旋体特异抗原组分发生反应的特异性抗体。