Injury：股骨近端骨折??争议与挑战

2012-11-07 11:11 来源：丁香园 作者：台湾领导人

股骨近端骨折（pff）在骨科领域极为常见。预计到2020年，仅英国每年就有约10万人因发生pff而必须接受手术治疗。pff多发生于老年患者，且常伴有其它并存病及骨质疏松等情况。全球大于65岁的老年人约占总人口的13%，而每年继发于骨质疏松的髋部骨折就高达160万人。除骨质疏松外仍有许多因素会影响pff的发病率，以欧洲等国家为例，因体重指数（bmi）较高也导致髋部骨折发生率也偏高。在过去的40年中，尽管采取了积极的治疗措施、预防方案及指南等，但pff死亡率仍未明显降低。因此，关于pff治疗的争议和研究也一直备受关注。肥城中医院骨科展振江

根据nice指南对术前术后的处理进行优化，预计可使30天死亡率降低10%，3个月死亡率降低30%。严格筛查pff患者水平，明确哪些患者术后可能发生不良结果极为必要。hu等人通过meta 分析发现高龄、男性、家庭/私人住宅护理、术前行走能力差、日常生活活动差、asa分级较高、精神状态差、伴发多种疾病、痴呆或认知障碍、糖尿病、癌症以及心脏疾病与髋部骨折死亡率相关。术后5年时患者的简易智力检测量得分、活动能力及居住环境与死亡率相关。这些简单的预测因素往往在与患者交流过程中即可获得。但是这些方法是否能改善患者的生存率仍缺少有力的前瞻性证据。英格兰两所医院引入了日本汽车制造商丰田公司的“精益求精”的效率思想理论以改善髋部骨折的预后，通过多种途径使患者生理及心理恢复到伤前水平，使得患者死亡率降低至5%-10%。

与此同时，生物学指标也影响着pff术后死亡率。laulund等通过meta分析显示低血红素、低淋巴细胞总数（tlc）、低白蛋白计数、低白蛋白/高淋巴细胞总数、低白蛋白/低淋巴细胞总数、高肌酐、高甲状旁腺激素等与pff高死亡率有关。其它的研究显示高淋巴细胞直接计数、血清总钙等也是pff术后死亡率的独立预测因素。对于老年pff患者，细胞因子含量（tnf-a, il-6a, il-10）也与术后并发症及死亡率相关。受伤后如血红素低于12，在经过补水治疗后，需再次测量血色素水平以免因需输血而造成手术延迟。

半髋关节置换及全髋关节置换（年轻患者）常用于治疗囊内型股骨颈骨折。对于特定类型的骨折也可采用内固定治疗。无移位的股骨颈骨折可采用3枚空心加压螺钉固定，最近的研究显示治疗此类骨折也可使用2枚可膨胀的空心螺钉固定。一项关于转子间骨折的meta分析结果认为对于稳定型的转子间骨折滑动髋螺钉系统是最佳的固定方式。对于反斜行骨折而言，因骨折极度不稳定而需选择髓内钉固定。在一项研究中，骨水泥增强技术能有效增强骨折部位的力学稳定性，以便早期负重活动。一些研究介绍了新型股骨近端髓内钉（targon pf）治疗股骨近端骨折的临床及力学结果。此髓内钉设计可以防止抗旋针和拉力螺钉切出股骨头。parker等通过一项随机对照试验以比较targon pf髓内钉与滑动髋螺钉的疗效，结果显示髓内钉组能更早的恢复活动能力。tang等关于转子间骨折的报道认为pfna较半髋关节置换能明显降低患者的死亡率。针对半髋关节置换的一项随机对照研究中，骨水泥型thompson假体与exeter 创伤假体间无明显差异，这些内置物主要用于运动量少及无需再次进行关节置换的老年患者。

围术期抗凝仍然是一个临床难题。nice认为凝血机制应该得到调控已防延误手术，但如何及何时有效的进行调控nice并未给出明确的指南。chechik等认为术前服用抗血小板药物对于髋部骨折手术安全性无影响，无需延期手术。而haider则建议当患者服用抗血小板药物氯吡格雷时需适当延期2-3天再进行手术。某报道认为如患者术前服用华法林等可给予1mg维生素k以逆转患者血凝状态。一项回顾性研究认为采用维生素k拮抗华法林的抗凝作用可缩短2天的受伤至接受手术的时间。但此方法仍需大样本的前瞻性研究的支持。

如何改善pff患者的预后仍然有许多挑战需要克服。随着pff发生率的升高，其对国家医疗服务系统资源的冲击也越来越大。最近采取的改善措施如快速临床路径、早期手术介入、改良康复训练方法及内置物设计等都减少了住院时间、并发症率及死亡率。在进行的研究项目或许能明确何种实验室指标需采取额外的措施以改善患者的预后。并且（政府）应支持对不同内置物、不同实验室指标、不同抗凝方式的大样本随机对照试验以便继续改善pff疗效。