更好的手术入路

有一个更好的手术入路可以选择：经肱三头肌两侧治疗肱骨髁间骨折新的手术入路。选择经内外侧肌间隙入路，巧妙地避免了对肱三头肌的损伤，保护了伸肘装置的完整性，使患者尽早地进行关节活动。本入路既无传统的经舌形瓣入路造成过多肌肉软组织损伤的缺点（丁卫华，中华骨科杂志2000，20：508~509），也无经鹰嘴截骨术后骨折不愈合、内固定物脱出及发生骨性关节炎的困扰（Ackerman,1988; Jupiter,1985; Kuhn,1995）。Muller等（1979）指出，活动的肘关节可使固定钢板起到类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则会影响骨折的愈合。肥城中医院骨科展振江
经肱三头肌两侧入路，以其独特的设计和简单的操作，使术者可以在不损伤周围组织的前提下，既完整地保留伸肘装置，又完成了对复杂骨折的处理。总之，对Riseborough II、III型肱骨髁间骨折的复位固定，完全可以通过肱三头肌两侧入路进行，没有必要切断肱三头肌或行尺骨鹰嘴截骨术。

手术步骤如下：
1、于左肘后侧略弧形切口避开尺骨鹰嘴切开皮肤，切口长约10CM，分离皮下组织，在左肱骨内髁尺神经沟内找到尺神经，胶片条牵引，远近端共游离约8cm；
2、在分别从肱三头肌内外侧，外侧从肱桡肌、肱三头肌间隙分离至肱骨远端骨膜下剥离肱骨，在从内侧牵开尺神经切开部分肱三头肌肌腹至肱骨远端，骨膜下剥离，即可见骨折端。
3、试行肱骨内外髁骨折复位满意后先予从内向外穿入两枚1.0mm克氏针，临时固定肱骨髁间骨折，从外向内钻入一枚空心拉力螺丝钉，视关节面平整，骨折固定牢固；
4、再将远端与近端复位，置入骨折碎片，分别从内、外髁交叉钻入两枚1.5mm克氏针临时固定满意，选取长重建钢板塑形符合外髁生理弧度，再选取1/3弧钛板塑形符合内髁生理弧度。钻孔、固定。活动肘关节检查屈伸功能。

该骨折按Riseborough分型应该属于Ⅳ型
该骨折临床表现：肘关节严重畸形，活动受限，肱骨髁压痛明显，可触及骨擦音及异常活动。由于髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使得臂部变短，肘关节骨性标志的等腰三角形不正常，肘关节在所有方向上均呈现不稳定状态。X线表现较为明显，需要注意的是，骨折的真实情况常常比X线片表现的还要严重。
手术入路：大多数采用肘关节后侧切口，肘后切口又分为肘后直切口、弧形切口、“S”形切口。是切断肱三头肌腱还是截断尺骨鹰嘴进入关节，目前尚有争论，由于切断肱三头肌腱对肘关节的前方和远端显露较差，而且切断了肱三头肌的伸肘装置，在术后进行肘关节早期主动活动时担心其断裂，后期也较容易造成肌腱粘连，伸肘力量减弱。有人提出采用三头肌劈开入路，在三头肌腱膜正中切开，锐性剥离附着在尺骨鹰嘴上的腱性部分，向两侧牵开后即可暴露肘关节，当手术结束时，在鹰嘴上打洞，用1－0“薇乔”缝线把肱三头肌腱缝合到鹰嘴上。目前使用较多的是进行尺骨截骨，截骨方法还可以分为是否经过关节面的截骨，目前不经过关节面的截骨受到临床医师的重视，经尺骨截骨的优点是，截骨后能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得截骨的是骨性愈合，不是肌腱玉肌腱的愈合，对截骨端的牢固固定可允许术后进行肘关节的早期主动活动，缺点是造成了另一处的骨折，并有发生截骨端内固定吴失效或骨折不愈合的危险。1982年，Bryan和Morrey提出了一种保护肱三头肌的肘后方入路，切口从尺骨鹰嘴尖近侧9cm开始，到它的远侧7cm处至，做一后方正中直切口，保护尺神经从肱骨处剥离肱三头肌的内侧部分连同尺骨鹰嘴农村部分的骨膜，将其向外侧翻转，从尺骨近侧骨膜下翻转肘肌，整个肘关节已暴露无遗，后关节囊常与肱三头肌机械装置一起翻转，保存了肱三头肌的机械装置的连续性且容易整复，恢复快。
内固定物的选择：包括松质骨拉力螺钉，张力带固定，“Y”形钢板固定，不同强度的内外侧双接骨板固定。目前认为，双接骨板是固定是最稳定的。双接骨板互相垂直固定，能在张力和弯曲负荷下支持骨快和防止复位丧失，维持骨折的解剖排列，特别是对于伴有关节面粉碎性骨折的病例，因其骨缺损涉及关节面，应禁止骨快间压缩，否则将导致髁间宽度变窄。对这些骨折，双接骨板能够提供坚强固定实质部分的支持作用。