旋转式伽玛刀治疗生殖细胞瘤36例报告

    颅内原发性生殖细胞瘤较少见。仅占颅内原发肿瘤的1%以下，绝大多数长在松果体区和鞍上。由于肿瘤部位深在，周围有重要的脑组织结构和较多血管，手术难度大，并发症多，残死率高。生殖细胞瘤对放射线敏感，常作为首选治疗方法，既往全脑脊髓照射一直被作为颅内生殖细胞瘤的标准放射治疗^[1]，但儿童全脑脊髓照射存在较严重的潜在的晚期副作用。随着立体定向放射外科的迅速发展和治疗技术成熟，应用伽玛刀治疗生殖细胞瘤成为研究的热点。我院自1997年11月至2007年1月应用伽玛刀治疗生殖细胞瘤44例，其中获得随访36例，疗效满意，报告如下：海军总医院神经外科孙君昭

1资料与方法

1.1一般资料　生殖细胞瘤患者36例，其中男33例，女3例；年龄7～51岁，平均年龄19.7岁；病程20天～6年，平均10.4个月。

1.2临床表现：头痛17例，恶心、呕吐9例；视力下降、复视、视物模糊18例；多饮、多尿5例；运动障碍8例；第二性征发育不良1例，性早熟4例；parinaud综合征6例。肿瘤生长部位：松果体区17例；鞍上4例；基底节区8例；多发病灶7例。多发病例中松果体区与鞍上病变2例，松果体区与鞍上病变伴脑室壁转移2例，鞍上、基底节区、松果体区生殖伴脑室壁转移各1例。肿瘤大小：肿瘤最大径：8mm～45mm，平均直径25mm。

1.3影象学检查　均行头颅ct或mri检查，其中29例有头颅ct及mri检查结果。7例只有核磁检查结果，ct表现为类圆形、椭圆形、不规则形混杂或较高密度影，7例可见钙化。头颅mri：t1像呈低或等信号、t2像呈高信号，脑积水7例；增强扫描可见肿瘤均匀增强17例，不均匀增强19例。8例可见脑室腹腔分流管。

1.4治疗方案：

	周边剂量	中心剂量	等剂量曲线	等中心照射点数
松果体区	9～15gy（11.4gy）	20～37.5gy（27.7gy）	35%～50%（43.4%）	1～7（3.6）
基底节区	10～15gy（12.9gy）	22～33.3gy（28.1gy）	40%～50%（46.3%）	3～9（5.9）
鞍区	7～13gy（9.8gy）	17.8～28.9gy（22.2gy）	35%～50% （44%）	2～6（3.8）
脑室壁转移灶	9～16gy（12.7gy）	18～32gy（26.7gy）	45%～50%（47.5%）	1～10（4.2）

治疗前定向活检9例，开颅术后残留或复发3例，行外放疗或（和）化疗6例，若伽玛刀治疗前未行全脑脊髓外放疗，治疗后行3500－4000cgy外放疗。颅内压增高症状者需住院观察，给甘露醇250ml静点每日一次或12小时一次，3～5天，无激素使用禁忌者，给10mg地塞米松莫非氏管入，每日一次。3～5天后逐渐减量。

1.5梗阻性脑积水的处理：有8例因脑积水而于伽玛刀治疗前行脑室-腹腔分流术。伽玛刀治疗前脑积水7例，2例伽玛刀治疗后，直接行内镜三脑室底脚间池造口术；5例伽玛刀治疗后给脱水激素治疗，脑积水自行缓解。

1.6随访：治疗后6个月复查头颅核磁增强扫描，此后根据情况建议每年复查一次。36名患者，随访6个月到9年，平均4.8年。

2结果

伽玛刀治疗后6个月复查头颅核磁增强扫描，病变消失或缩小34例，有效率为94.4%。其中病变消失26例（72.2%）；病变缩小8例（22.2%）；病变无变化或稍增大2例（5.6%）。36名患者，随访6个月～9年，平均4.8年，其中无瘤生存20例（66.7%）；病变缩小7例（19.4%），病变无变化3例（8.3%），病变增大4例（11.1%），死亡2例（5.6%）。死亡者为治疗前疗前即意识嗜睡，肿瘤较大，家属坚决要求伽玛刀治疗，术后10个月死于脑干功能衰竭；另一例为侧脑室、四脑室多发转移，死于伽玛刀治疗后2年。手术并发症：放射性脑水肿3例，放射性脑坏死1例，无其他特殊并发症。3例患者行多次伽玛刀治疗，分别为：1例为松果体区生殖细胞瘤，四脑室内转移，伽玛刀治疗后术后13个月复查肿瘤消失，3年后复查四脑室转移灶复发，行二次伽玛刀治疗。随访至今无瘤生存。1例松果体区生殖细胞瘤伽玛刀后2年复发，行二次伽玛刀治疗。目前随访肿瘤明显缩小。一例松果体区生殖细胞瘤伴左侧侧脑室额角转移者，伽玛刀治疗后15个月左侧侧脑室额角复发，行二次伽玛刀治疗。二次伽玛刀治疗2年后左侧侧脑室额角再次复发，行第三次伽玛刀治疗。治疗后患者恢复良好，随访6年，pet复查左侧脑室额角放射性脑坏死，无任何临床症状。

3讨论

颅内生殖细胞肿瘤约占颅内肿瘤的0.3%-3%^[2]，占儿童颅内肿瘤的3%～11%，好发于儿童及青少年，发病年龄高峰在10～20岁，本组40岁以上者仅2例。多见于男性，男女比为3～10∶1，本组男女比为11∶1。颅内生殖细胞瘤多见于脑的中线部位尤其在松果体区和鞍上，有文献报告松果体区占48%，发生在鞍上占37%，而在丘脑、基底节区、脚间池、小脑蚓部以及大脑半球各部位亦可发生^[3]。本组单发松果体区者17例，占47.2%，松果体存在病变者22例，占61.1%；鞍上（单发4例，多发5例）9例，占25%，基底节区9例，占25%。该肿瘤属恶性肿瘤，常广泛浸润生长，易沿脑脊液循环发生播散性种植，常见原发于松果体区的肿瘤细胞脱落种植到鞍上的漏斗隐窝；少见的转移包括侧脑室内、第四脑室、蛛网膜下腔及椎管内转移，近年来亦有沿脑室-腹腔分流管种植到中枢神经系统外的病例报告^[1]。本组发生颅内肿瘤细胞播散性种植者5例(13.9%)，未见转移至脊髓患者。

患者病程长短不一，本组20天～6年，平均10.4个月。由于肿瘤压迫及影响脑室系统脑脊液的回流，常引起颅内高压及肿瘤压迫症状，肿瘤压迫四叠体上丘而致眼球垂直运动障碍及瞳孔调节异常(parinaud综合征)，松果体区肿瘤压迫下丘及内侧膝状体可产生耳鸣及听力减退，肿瘤向后下发展压迫小脑上蚓部和小脑上脚可出现躯干性共济障碍及眼球震颤。肿瘤侵及基底节可出现偏瘫、偏身感觉障碍等，鞍上原发性或种植性肿瘤常引起多饮多尿和视力、视野障碍等；性早熟为主要的内分泌症状，少数可表现为性征发育停顿或迟缓。性征发育障碍在15岁以下儿童发病率为10－37.5%^[1]。本组性早熟4例，发病率为11.1%。

影像学检查如颅脑ct，mri可确定肿瘤部位、边界及与脑室关系、脑室变化情况。根据患者的一般资料、临床表现、影像学检查等，典型者可以诊断。对不典型者，确定诊断主要靠病理学检查。松果体部位深在，与周围静脉关系紧密，直接手术风险大、并发症多见、死亡率高。立体定向活检术，除了能明确病理诊断，手术同时还可采取不同间质内放疗，配合术后减量外照射或定向放射外科，能够提高局部瘤野的放射剂量。小的实性生殖细胞瘤在框架立体定向活检后，可以单纯伽玛刀聚焦放射治疗。田增民等^[4]报道5100例立体定向手术，其中应用穿刺活检321例，阳性率为96.9%（311/321）。定向穿刺手术并发症主要为穿刺道出血为0.25%（13/5100）。许多患者病灶小，症状典型，患者及家属拒绝活检手术，故多依靠临床及影像学诊断。对伴有中、重度梗阻性脑积水的患者，应行脑脊液分流术，缓解颅内压增高，解除脑积水，为进一步实施立体定向放射外科治疗或其他治疗做准备。本组8例在伽玛刀治疗前行脑室腹腔分流术。2例伽玛刀后行内镜三脑室底脚间池造口术。

常规放射治疗是治疗松果体生殖细胞瘤传统的有效方法，放疗后5年存活率75%～80%，常用的剂量为50～55gy，对是否行常规预防性脊髓放疗目前尚有争议。ogawa等^[5]回顾了126例生殖细胞瘤患者常规放疗的结果，其中脊髓转移比率，行全脑全脊髓放疗者为4%（2/56）。未行全脑全脊髓放疗者为3%（2/70）。如果照射剂量不足，则肿瘤易复发及种植转移。但常规放疗者再行全脑或全脊髓照射时脑组织接受的剂量较高，易受损害，不良反应加大。

立体定向放射外科治疗是应用立体定向方法对颅内靶点进行三维定位，使用大剂量窄束电离射线精确聚焦于靶点，产生局灶性破坏，而且放射剂量在靶组织边缘快速衰减，梯度较大，使靶点周围重要结构接受极低的放射剂量，联合全脑全脊髓放射治疗后，脑组织受量相对较小，因此是一种相对安全的方法。立体定向放射治疗能够提高局部瘤野的放射剂量，减轻常规外放疗对儿童生长发育、造血和内分泌功能影响[]。zissiadis等^[6]报道了18例颅内生殖细胞瘤采用立体定向放射外科结合常规全脑外照射治疗，平均随访40个月无复发。国内李中林等^[7]报道28例生殖细胞瘤的伽玛刀治疗，随访2周-3年，肿瘤消失21例，肿瘤缩小5例，1例复发，1例死亡。认为应用伽玛刀是治疗颅内生殖细胞瘤的一种安全有效的方法。endo 等^[8]应用伽玛刀治疗3例松果体区生殖细胞瘤患者，伽玛刀后行全脑外放疗2400cgy，治疗后效果良好，复查核磁未见肿瘤复发。认为伽玛刀结合外放疗治疗松果体区生殖细胞瘤有效。

    生殖细胞瘤对放射线高度敏感，应用伽玛刀治疗，可使病灶获取单次致死剂量照射，周围正常脑组织仅受较小的辐射，克服了普通放疗剂量不足和对周围结构损伤的缺点。术后与放疗结合可有效延缓复发，明显延长生存期。伽玛刀作为一种微创神经外科技术，具有常规治疗手段不可比拟的优越性，近期疗效已获得令人十分鼓舞的结果，但由于治疗病例尚少，随访时间短，伽玛刀治疗的长期疗效和安全性尚需进一步研究。

参考文献：

1．张金伟.生殖细胞瘤.见：刘宗惠主编.颅脑伽玛刀治疗学.北京：人民卫生出版社，2006，313-318.

2．罗世祺. 生殖细胞肿瘤.见：罗世祺, 主编. 儿童神经系统肿瘤 . 第1版. 北京：北京大学医学出版社, 2006. 156-198 .

3．阚志生,罗世祺. 颅内生殖细胞瘤. 中华神经外科杂志,1997, 13(2):66-69.

4．田增民，赵全军，于新等.脑立体定向手术5100例临床研究.海军总医院学报，2007，20（2），65-67.

5．ogawa k, shikama n, toita t,et al. long-term results of radiotherapy for intracranial germinoma: a multi-institutional retrospective review of 126 patients. int j radiat oncol biol phys. 2004;58(3):705-13.

6．zissiadis y, dutton s, kieran m,et al. stereotactic radiotherapy for pediatric intracranial germ cell tumors. int j radiat oncol biol phys. 2001;51(1):108-112.

7．李中林,朱义文,于如同.颅内生殖细胞瘤的伽玛刀治疗.徐州医学院学报,2004,24(6) 574-577.

8．endo h, kumabe t, jokura h,et al. stereotactic radiosurgery followed by whole ventricular irradiation for primary intracranial germinoma of the pineal region. minim invasive neurosurg. 2005;48(3):186-90.