痔术后水肿的原因及防治

江苏省中医院肛肠科(210029)  史仁杰

杭州市第三人民医院（310009）  杨关根

 

　　关键词：肛肠手术  并发症  痔术后水肿  病因  防治

    痔术后水肿是痔术后创缘或保留皮桥肿胀隆起，是肛门术后最常见的并发症。痔术后水肿可引起：①肛门剧烈疼痛；②影响创面的引流、清洗及换药，导致创面愈合缓慢；③水肿消退后残留外痔，影响疗效。作为肛肠专科医生都极力想避免痔术后水肿的发生，但值得借鉴的文章并不多⁽¹⁾⁽²⁾。笔者根据长期的临床经验、教训，结合文献探讨如下。江苏省中医院肛肠科史仁杰

1　原因

1.1　痔术前肛门部炎症未完全消退

    多见于血栓性外痔（内可扪及多枚小硬结、表面有明显充血或青紫者）、炎性外痔及嵌顿痔炎症未完全控制而仓促手术的病例，术后炎症加重，形成炎性水肿。

1.2　手术切口感染

多因肛门部手术消毒不严格，术中不遵守无菌操作原则，或术后处理不适当，致切口感染，引起炎症性水肿。

1.3　手术方面的原因

1.3.1　痔组织特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底

　　由于残留的痔组织内静脉与淋巴网被破坏，静脉与淋巴回流障碍，引起水肿。这种情况多发生于被保留的皮桥处，与内痔结扎而外痔不作处理时的外痔处。

1.3.2　切口引流差

　　多发生于切口过短的病例。由于手术中未考虑到麻醉时肛管松驰向外下移位等因素而导致切口过于短小，以致术后切口全缩在肛皮线上方，因肛管呈收缩状态，创面引流不畅，形成水肿^（3）。

1.3.3　术后皮肤组织（皮桥）等未及时复位

　　由于皮肤与皮桥未及时复位，敷料压迫过紧，麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置，导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口，静脉与淋巴回流障碍，形成水肿。

1.3.4　缝合张力较大

　　如皮肤切除过多，保留皮桥宽度小，缝合时切口张力势必较大，导致肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫，影响淋巴与静脉回流，而形成水肿⁽⁴⁾。

1.3.5　麻醉或注射药物不当

　　局麻时局部注射药液过多，内痔硬化注射药物误注射到齿线以下。另外局麻时不慎损伤肛门部血管导致皮下出血，术后也易形成水肿。

1.3.6　内括约肌痉挛原因

　　术前内括约肌痉挛或肛管压力较大，术中不作处理，术后内括约肌痉挛或肛管压力较大继续存在，由于“钮扣孔”作用导致直肠下静脉与肛门静脉回流障碍，引起水肿⁽⁵⁾⁽⁶⁾。

1.3.7　皮桥移动度过大

　　为了将皮桥下痔核切除干净，术中潜行切除皮桥下痔组织，导致皮桥呈悬空状态，这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并进而引起水肿⁽⁷⁾。

1.3.8　肛门结构遭较严重破坏

　　范围较大的肛周脓肿及肛瘘，手术导致肛管缺损相对较大，缺损处压力失衡，容易为周围组织，尤其是痔组织挤向该缺损中，引起水肿。

1.3.9　手术时间过长与术中牵拉过多

　　手术时间过长与局部组织受钳夹、牵拉过多，局部受损伤程度也相对加重，受感染的机会也相对增大，故术后易发生水肿。

1.4　解剖方面的原因

　　我们发现临床上有的病例，其肛管组织甚至整个盆底下移，肛管上皮向下外移位（肛门括约肌结构仍不变），齿线已下移到肛门缘位置。这种病例，不管术中如何处理，术后水肿发生率特别高，甚至难以避免。

1.5　术后便秘

　　由于便秘努责，导致肛门部郁血、皮桥受挤压、牵拉，导致水肿的情况临床也常见到。

2　预防

2.1　尽量待炎症消退后再手术

　　对嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前须控制炎症，一般尽量待炎症完全控制后再进行手术。

2.2　预防感染

手术前术野消毒要彻底，术中注意无菌操作。术后适当使用抗生素，做好坐浴、清洗、换药工作。采用清热凉血利湿、解毒消肿的中药内服或外用可减低术后水肿的发生。

2.3　手术中有关注意事项

2.3.1　尽量彻底剥离干净痔组织

　　尤其是曲张静脉组织要彻底切除，对皮桥下的痔组织可将其潜行剥离切除。对小血栓多而散在者应尽量将小血栓剥离干净。

2.3.2　使术创引流良好

　　注意修整创面，使切口平整、长度适当，引流良好。切口应延伸到原肛缘外近2cm处，一般应到肛周黑色素圈外缘处。这样当麻醉消失，肛管上皮与内括约肌回复到正常位置时，手术切口也不显得较短。我们体会到，痔手术切口的愈合与切口的宽度有关，与切口的长度无关，因此在不增加切口宽度的情况下，可向外延长手术切口以保证创面的通畅引流，引流情况得到改善后，会加快切口愈合。

2.3.3　做好皮肤与皮桥复位

　　手术结束时要将肛管皮肤与皮桥皮肤理平，推回到肛管内，尽量少在肛管内填压过多明胶海棉与纱布等。只要止血彻底，在肛管内放置一条油纱布即可以了。

2.3.4　低张力缝合

　　保留足够的皮桥数量及宽度，如果缝合创面，要对创缘皮肤作适当分离，以减低张力。

2.3.5　局麻药注射浸润要均匀

　　不要在一处皮下大量注入。内痔注射药物要注射在齿线以上。

2.3.6　选择性松解内括约肌头

　　对内括约肌痉挛或肛管压力较高的病人，术中注意松解内括约肌头，以解除“钮扣孔”作用^（5）。

2.3.7　固定好皮桥

　　对皮肤桥移动度较大的病例，可用针线固定1－2针。肛管皮桥或粘膜桥下移明显者，可将其向上缝吊一针。

2.3.8　注意保持肛门形态完整

　　对肛瘘、脓肿范围较大者，手术时注意尽量减少组织的损伤而留下较大缺损；并尽量将伴随的痔核等切除干净。

2.3.9　手术中减少牵拉，缩短手术时间。

2.4　防治便秘

　　对便秘者术前注意纠治，术前做好灌肠，术后及时运用药物对症处理。

3　术后水肿的治疗

3.1　内治

　　以清热解毒、利湿、活血化瘀为大法。常用止痛如神汤和凉血地黄汤加减。常用药有黄柏、黄芩、苍术、虎杖、银花、生地、丹皮、赤芍、枳壳、荆芥等。

3.2　外治

3.2.1　中药坐浴

　　笔者常选用荔枝草、鱼腥草、虎杖、生大黄、芒硝、紫草、红花、五倍子、黄柏等药煎水1000毫升左右，先熏后洗。

3.2.2　油膏外敷

　　本院常用黄芩油膏与通用消肿散调敷。用冰片化田螺水外涂亦有显效。另外，也可用痔疮膏等外敷。

3.2.3　其它疗法

　　采用低功率激光、红外线、微波等照射、频谱治疗等，对消除痔术后水肿亦有较好的效果。

3.3　西药抗感染治疗

　　选用适当的抗生素如氟哌酸、灭滴灵等。

笔者体会到，只要做好以上各方面的工作，就能大大减少痔术后水肿的发生。希望以上的经验和观点，能对各位有所帮助。