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- 作者:栗光明|发布时间:2009-03-20|浏览量:1445次
肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤,在腹部外伤中约占25%1。单纯性肝外伤死亡率较低(9%),合并多脏器损伤的复杂性肝外伤死亡率仍高达50%以上2。对于肝脏外伤的治疗,以往一直沿用第二次世界大战后期所确立的肝外伤治疗的观点,即是一旦诊断为肝外伤,均应早期手术处理。手术方式包括单纯缝合法、清创切除术、纱布填塞法、肝动脉结扎止血法及肝切除术等3~4。但自70年代以来,由于创伤治疗中心和外科加强治疗室(SICU)的普遍建立,特别是近10多年来B型超声及CT等影像学诊断的发展,革新了对肝外伤治疗的方法与观点,对肝损伤程度轻、血液动力学稳定者,已主张采用非手术方法治疗并获得成功4~5。现结合我院临床经验,就肝损伤的外科治疗作一总结。北京大学人民医院肝胆外科栗光明
临床资料
1.一般资料:我院外科1989年1月至1998年10月共收治肝损伤45例,其中男性39例,女性6例;年龄最大59岁,最小15岁,平均年龄32岁。致伤原因多为挤压、撞击、坠落、砸伤及刺伤。开放性肝损伤6例(13.3%);闭合性肝损伤39例(86.7%)。单纯性肝损伤30例(66.7%),复杂性肝损伤15例(33.3%)。肝损伤严重程度分级标准6见表一,合并伤情况见表二。
表一 肝损伤分级标准*
分级# 伤 情
I. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、<10%肝表面
裂 伤 包膜裂伤、无出血、深度<1cm
II. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、10%~50%肝表面;或位于肝实质内,直径<2cm,非扩展性
裂 伤 包膜裂伤、活动出血、深度1~3cm、长<10cm
III 血 肿 肝包膜下、>50%肝表面积;扩展性;破裂的包膜下血肿伴活动性出血;实质内血
肿>2cm或扩展性
裂 伤 肝实质裂伤深度>3cm
IV 血 肿 肝实质内血肿穿破并活动出血
裂 伤 实质破裂累及肝叶的25%~50%
V 裂 伤 实质破裂>50%肝叶
血管伤 肝旁静脉伤(肝后下腔静脉,及主要肝静脉)
VI 血管伤 肝血管完全断裂
*美国外科创伤协会为肝损伤分级制定的标准
#若肝脏有多处伤时提高一个级别
2.治疗方法:45例患者中,16例(35.6%)行非手术治疗。该16例患者入院时收缩压均 〉90mmHg,脉率均小于100次/分,肝损伤程度均为轻度(I~II级,经动态B超及CT检查诊断)。其余29例(64.4%)均施行了不同类型的手术治疗。其中18例采用单纯缝合修补法;2例行纱布填塞止血法;1例行肝右后叶不规则切除法;1例行剖腹探查术;7例行清创加大网膜填塞及缝合修补术。
表二 肝损伤合并其它脏器伤(例次)
合并伤 例次
脾破裂 6
胃损伤 2
小肠破裂 1
多发肋骨骨折 11
血胸、肺损伤 4
膈肌破裂 2
胆囊破裂 2
腹膜后血肿 5
肝后下腔静脉破裂 1
肝静脉 3
3.治疗结果:16例非手术治疗患者经保守治疗均获成功;手术治疗的29例中,18例(62.1%)为轻度肝损伤,行单纯缝合修补术后均痊愈出院。另外11例为重度肝损伤(III~V级)患者。2例(6.9%)行纱布填塞法,其中1例为肝右后叶实质广泛损伤(IV级)伴凝血功能障碍,患者情况不能继续耐受手术,被迫用碘仿纱布填塞压迫止血而结束手术,4周后因胆瘘及腹腔内感染而再次行清创及T管引流术而治愈;另外1例因合并肝右及肝中静脉损伤,术中病情危急而行纱布填塞,术后因出血未能控制而死亡。1例行剖腹探查术,因患者合并肝右静脉及肝后下腔静脉损伤,术中出现难以控制的失血性休克而死亡。1例肝右后叶广泛损伤合并肝右静脉损伤,因经胸腹联合切口行肝右后叶不规则切除而治愈。其余7例重度肝损伤(III~V级)患者行清创加大网膜填塞及缝合修补术,6例痊愈出院,1例死于术后MSOF。本组病例手术死亡率10.3%,总病死率6.7%
讨 论
一. 术前准备
1.任何怀疑为肝损伤的患者均应快速建立输液通道,如伴有休克,要迅速于上腔静脉分布区建立2条以上输液通道。必要时加压输液输血或动脉输血。
2.拟行手术患者术前要备足血液,为术中控制失血性休克做准备。
3.若术前患者血液动力学稳定,在积极治疗的同时可行B超或CT检查以便于了解肝损伤程度,为手术治疗或保守治疗提供依据。
4.全身应用广谱抗菌素。
5.准备好腹腔内血液回收及输血装置。
二. 手术方式
1.切口选择:一般选用上腹正中切口或右侧经腹直肌切口2,以便快
速进腹,切口要足够大,以利于手术野的暴露。必要时可选择右侧胸腹
联合切口,本组病例中一位肝右后叶损伤伴右肝静脉损伤病人,因用此
切口暴露充分而得以救治。
2.单纯缝合修补法:本法适用于肝脏浅表挫裂伤、刀割伤及刺伤,效
果满意。本组病例18例轻度肝损伤患者用此法得以治愈。须注意在缝合
创口时,缝针应穿过创口底部,切勿在深部留死腔,以免继发血肿感染,
而导致继发性大出血。
3.清创加大网膜填塞及缝合修补术:彻底清创是严重肝损伤手术的
关键步骤之一,因为创口内很可能有失活的肝组织碎片或异物填塞,伤
口深处可能有活动性出血或胆瘘等。若不做彻底清创就可能导致不良后
果4。清创前我们常规在常温下阻断肝门,以利于暴露。清创时不做创缘
切除、扩创,以免增加出血。清创过程中遇血管及胆管断裂时,应予以
结扎。对主要肝管断裂则宜缝合修补,安放内支撑管引流。解除肝门阻
断后观察3~5分钟,确认已彻底清创并无活动性出血后,用一带蒂大网
膜条填入创口内,再将肝创缘予以褥式缝合。我们体会该方法简单,对
病人打击小,而且并发症少,效果好。本组7例采用此法治疗重度肝损
伤(III~V级)仅1例死亡。
4.纱布填塞止血法:本组病人虽有1例采用此法获得成功,但我们
认为此法易造成肝组织压迫性坏死、感染、胆瘘、继发性出血等,对于
严重肝损伤不主张常规采用此法。除非患者继发有凝血功能障碍或手术
缺乏技术和条件上的准备时,可采用此法控制出血,为转上级医院赢得
时间。
5.不规则肝叶切除术:因文献所报告的手术死亡率高达50%以上2,
很多学者难以接受此法。但对于那些有较大范围的失活肝组织或肝碎
片的挤压伤、星状破裂伤、多发碎裂伤等,我们主张行不规则肝切除。
此法可降低继发出血及胆瘘的发生率,并且止血效果可靠3。而规则性
肝切除术则应放弃,因为规则肝切除过多地切除正常肝组织,加重肝
损伤,而且增加手术难度和死亡率。
二. 非手术治疗
由于外科加强病房的建立,加强治疗手段的日益丰富,以及B超CT
等检查方法的广泛应用,使一些肝损伤保守治疗成为可能。我们认为患者
具备以下几项要求,可考虑保守治疗:1.血液循环动力学稳定或稍经补液
情况便趋稳定;2.无腹膜刺激征;3.CT检查肝损伤属轻伤(I~II级);4.无
腹腔内脏器合并伤;5. 因肝损伤本身所输血量不超过400~800ml;6.动态
CT扫描显示肝损伤伤情稳定或有进步。本组病例中16例患者经保守治疗
均获得治愈。
参考文献
1,林治瑾主编.腹部外科学.第一版,天津科学技术出版社 1995
2,吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第五版,北京:人民卫生出版社
3,Balasegaram DM. Hepatic resection in trauma. Adv Surg, 1984,17:129
4,陈孝平,吴在德,严群,等.肝脏损伤的外科治疗.中华外科杂志,1994,32(6):354
5,唐宝山.非手术治疗单纯性肝损伤77例临床分析.中华外科杂志,
1994;32(8):477
6,Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR. Significant trends in the treatment of hepatic trauma: experience with 411 injuries. Ann Surg,1992,215:492
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