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- 肝移植术后胆管非吻合口狭窄的病因分析
- 作者:栗光明|发布时间:2009-04-07|浏览量:308次
肝脏移植是解决终末期肝病的根本治疗手段。胆道合并症是导致肝脏移植物功能衰竭的主要原因之一。而非吻合口狭窄(non-anastomotic biliary stricture, NABS)又是肝移植术后棘手的胆道合并症之一。我中心从2000年5月至2005年12月共完成原位肝移植381例次,发生非吻合口狭窄20例,随访时间5~71个月,现报告如下。
临床资料北京大学人民医院肝胆外科栗光明
我中心从2000年5月至2005年12月共连续完成原位肝移植手术381例次。其中男性343人、350例次,女性30人、31例次。年龄8~69岁,平均48.7岁。胆管重建时行胆总管端-端吻合373例次,行胆肠吻合8例次。28例病人未行T型管引流,其余均放置T型管。供肝热缺血时间2~10分钟,平均热缺血时间6分钟,冷缺血时间4~15小时,平均7.5小时,胆管二次热缺血平均38分钟。供受者血型相合369例次,供受者血型不合但符合输血原则11例(供者为O型),供受者血型不符合输血原则1例。
供肝切取时,均用UW液灌注保存。前120例从门静脉插管灌注,后261例由肠系膜上静脉插管灌注。前63例供肝61例仅从胆囊底切开进行胆道冲洗,2例在供肝切取后未及时进行胆道冲洗;后318例供肝在切取时317例即刻从胆总管断端插管至肝内进行充分冲洗,1例未及时冲洗胆道。
术后10天及3个月常规行T管造影检查,无异常发现后常规术后3个月拔除T管。不放置T管的患者用核磁共振胆胰管成像(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)代替。
术后1天、3天、7天常规腹部超声检查,了解肝动脉、门静脉及腔静脉等血流情况,有异常表现者及时行血管造影或CT扫描血管重建。
术后常规行肝功能检查,同时观察胆汁的引流量及性状。若有可疑排斥反应发生,及时行新肝穿刺活检术。
结果
381例次肝移植共发生术后非吻合口狭窄20例,发生率为5.25%(20/381),随访时间5个月~71个月。其中肝内弥漫性狭窄6例,非吻合口局限性狭窄14例。6例弥漫性狭窄患者中1例为肝动脉血栓形成,在再次肝移植术中得到证实;3例在供肝切取后未即刻进行胆道冲洗,而是在修肝时发现才进行的胆道冲洗;1例因腔静脉吻合口出血行再次吻合,胆道二次热缺血时间超过3个小时;另外1例发生原因不明。14例局限性非吻合口狭窄患者,2例在切取供肝时出现副肝动脉丢失,14例患者中有9例患者供肝切取时才用的是门静脉插管,发生率为7.5%(9/120),5例经肠系膜上静脉插管,发生率为1.9%(5/261)。
381例次肝移植术后胆管非吻合口狭窄的病因分析
弥漫性狭窄 局限性狭窄 无非吻合口狭窄 P值 P值
病例数 6 14 361
冷缺血时间(min) 7±4 7±3.5 6.5±3.5
热缺血时间(min) 5±3 5±2.5 5±3
胆道二次热缺血时间(min) 85±47 40±15 30±17
经门静脉插管灌注 4 9 107
经肠系膜上静脉灌注 2 5 254
未进行胆管冲洗 3 0 0
经胆囊冲洗 2 8 51
经胆管冲洗 1 6 310
血型不一致 0 1 11
巨细胞病毒感染 0 0 14
慢性排斥 0 0 1
放置T管 6 13 234
未放T管 0 1 27
讨论
肝移植术后胆管合并症是引起移植肝失功的主要原因之一,而非吻合口狭窄又是肝移植术后最棘手的胆道合并症之一。引起肝移植术后非吻合口狭窄的原因非常复杂,根据我中心的临床资料分析,我们体会引起肝移植术后胆管非吻合口弥漫性狭窄主要原因包括:供肝在冷缺血的第一时间是否进行了及时有效的肝内胆管冲洗、胆管二次热缺血时间过长以及肝动脉血栓形成等。Zajko等[1]报道肝移植术后发生肝动脉血栓的病人中有86%出现胆道并发症,门静脉吻合口与肝动脉吻合口开放的顺序也被认为是造成肝内胆管狭窄的原因之一[2]。如果在门静脉与腔静脉系统重建完成后即开放血供,此时肝动脉尚未进行吻合,因此供肝的胆道系统无血供,而供肝已有血供并复温,相当于胆道系统处于热缺血状态,这段时间的延长无疑会造成术后肝内胆管的狭窄等并发症的产生。而引起胆管非吻合口局限性狭窄的原因可能包括:供肝切取方法、副肝动脉丢失、胆管冲洗不充分等。根据文献报道胆管非吻合口狭窄的原因还包括:供肝冷、热缺血时间过长。冷缺血时间过长,可直接损害胆管上皮和胆管动脉网的微动脉,而引起胆管狭窄。Sanchez 等[3,7]报道采用UW液保存供肝,冷却血时间< 11.5小时组,术后胆道狭窄的发生率是2%,而>11.5小时组,术后胆道狭窄的发生率是35%。肝脏在器官移植中被称为“免疫特惠器官”,但有学者发现胆道并发症和免疫排斥反应仍有一定关系。据Sanchez等[3,4]报道在ABO血型不符的肝移植病例中,肝内胆管狭窄的发生率较高53% (9/17),且与慢性排斥有关,19例慢性排斥肝移植患者中有8例出现肝内胆管狭窄,发生率为42%[3] 。Kowdley等[5]对肝移植术后发生胆道狭窄的患者的狭窄段进行组织病理检查,发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒包涵体,并认为巨细胞病毒感染导致胆管上皮病变,是肝外胆管狭窄的可能原因。但也有学者观察发现CMV感染并未增加胆道合并症的几率[3,6]。原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC):是一种以肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病。其进行性的病理改变最终可导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。肝移植目前已成为治疗PSC的有效手段。但术后胆管狭窄比例明显高于非PSC组[7-9]。Mayo医院的Graziadci等[8]报道PSC行肝移植术后吻合口和非吻合口胆管狭窄的发生率分别为16.2%和27.4%。Sheng等[10]研究发现,在687例移植肝中,112例患有PSC,术后胆管狭窄发生率为27%;其余575例术后胆管狭窄发生率为13%。这些结果表明原发性硬化性胆管炎是术后胆管狭窄的一个重要原因。造成狭窄的原因目前认为是移植肝出现硬化性胆管炎复发所致[11]。
总之,肝移植术后胆管非吻合口狭窄发生原因较多,我中心临床资料统计显示,最密切的相关因素包括:是否及时有效的肝内胆管冲洗、胆管的二次热缺血时间、肝动脉血栓及动脉丢失。
临床资料北京大学人民医院肝胆外科栗光明
我中心从2000年5月至2005年12月共连续完成原位肝移植手术381例次。其中男性343人、350例次,女性30人、31例次。年龄8~69岁,平均48.7岁。胆管重建时行胆总管端-端吻合373例次,行胆肠吻合8例次。28例病人未行T型管引流,其余均放置T型管。供肝热缺血时间2~10分钟,平均热缺血时间6分钟,冷缺血时间4~15小时,平均7.5小时,胆管二次热缺血平均38分钟。供受者血型相合369例次,供受者血型不合但符合输血原则11例(供者为O型),供受者血型不符合输血原则1例。
供肝切取时,均用UW液灌注保存。前120例从门静脉插管灌注,后261例由肠系膜上静脉插管灌注。前63例供肝61例仅从胆囊底切开进行胆道冲洗,2例在供肝切取后未及时进行胆道冲洗;后318例供肝在切取时317例即刻从胆总管断端插管至肝内进行充分冲洗,1例未及时冲洗胆道。
术后10天及3个月常规行T管造影检查,无异常发现后常规术后3个月拔除T管。不放置T管的患者用核磁共振胆胰管成像(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)代替。
术后1天、3天、7天常规腹部超声检查,了解肝动脉、门静脉及腔静脉等血流情况,有异常表现者及时行血管造影或CT扫描血管重建。
术后常规行肝功能检查,同时观察胆汁的引流量及性状。若有可疑排斥反应发生,及时行新肝穿刺活检术。
结果
381例次肝移植共发生术后非吻合口狭窄20例,发生率为5.25%(20/381),随访时间5个月~71个月。其中肝内弥漫性狭窄6例,非吻合口局限性狭窄14例。6例弥漫性狭窄患者中1例为肝动脉血栓形成,在再次肝移植术中得到证实;3例在供肝切取后未即刻进行胆道冲洗,而是在修肝时发现才进行的胆道冲洗;1例因腔静脉吻合口出血行再次吻合,胆道二次热缺血时间超过3个小时;另外1例发生原因不明。14例局限性非吻合口狭窄患者,2例在切取供肝时出现副肝动脉丢失,14例患者中有9例患者供肝切取时才用的是门静脉插管,发生率为7.5%(9/120),5例经肠系膜上静脉插管,发生率为1.9%(5/261)。
381例次肝移植术后胆管非吻合口狭窄的病因分析
弥漫性狭窄 局限性狭窄 无非吻合口狭窄 P值 P值
病例数 6 14 361
冷缺血时间(min) 7±4 7±3.5 6.5±3.5
热缺血时间(min) 5±3 5±2.5 5±3
胆道二次热缺血时间(min) 85±47 40±15 30±17
经门静脉插管灌注 4 9 107
经肠系膜上静脉灌注 2 5 254
未进行胆管冲洗 3 0 0
经胆囊冲洗 2 8 51
经胆管冲洗 1 6 310
血型不一致 0 1 11
巨细胞病毒感染 0 0 14
慢性排斥 0 0 1
放置T管 6 13 234
未放T管 0 1 27
讨论
肝移植术后胆管合并症是引起移植肝失功的主要原因之一,而非吻合口狭窄又是肝移植术后最棘手的胆道合并症之一。引起肝移植术后非吻合口狭窄的原因非常复杂,根据我中心的临床资料分析,我们体会引起肝移植术后胆管非吻合口弥漫性狭窄主要原因包括:供肝在冷缺血的第一时间是否进行了及时有效的肝内胆管冲洗、胆管二次热缺血时间过长以及肝动脉血栓形成等。Zajko等[1]报道肝移植术后发生肝动脉血栓的病人中有86%出现胆道并发症,门静脉吻合口与肝动脉吻合口开放的顺序也被认为是造成肝内胆管狭窄的原因之一[2]。如果在门静脉与腔静脉系统重建完成后即开放血供,此时肝动脉尚未进行吻合,因此供肝的胆道系统无血供,而供肝已有血供并复温,相当于胆道系统处于热缺血状态,这段时间的延长无疑会造成术后肝内胆管的狭窄等并发症的产生。而引起胆管非吻合口局限性狭窄的原因可能包括:供肝切取方法、副肝动脉丢失、胆管冲洗不充分等。根据文献报道胆管非吻合口狭窄的原因还包括:供肝冷、热缺血时间过长。冷缺血时间过长,可直接损害胆管上皮和胆管动脉网的微动脉,而引起胆管狭窄。Sanchez 等[3,7]报道采用UW液保存供肝,冷却血时间< 11.5小时组,术后胆道狭窄的发生率是2%,而>11.5小时组,术后胆道狭窄的发生率是35%。肝脏在器官移植中被称为“免疫特惠器官”,但有学者发现胆道并发症和免疫排斥反应仍有一定关系。据Sanchez等[3,4]报道在ABO血型不符的肝移植病例中,肝内胆管狭窄的发生率较高53% (9/17),且与慢性排斥有关,19例慢性排斥肝移植患者中有8例出现肝内胆管狭窄,发生率为42%[3] 。Kowdley等[5]对肝移植术后发生胆道狭窄的患者的狭窄段进行组织病理检查,发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒包涵体,并认为巨细胞病毒感染导致胆管上皮病变,是肝外胆管狭窄的可能原因。但也有学者观察发现CMV感染并未增加胆道合并症的几率[3,6]。原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC):是一种以肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病。其进行性的病理改变最终可导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。肝移植目前已成为治疗PSC的有效手段。但术后胆管狭窄比例明显高于非PSC组[7-9]。Mayo医院的Graziadci等[8]报道PSC行肝移植术后吻合口和非吻合口胆管狭窄的发生率分别为16.2%和27.4%。Sheng等[10]研究发现,在687例移植肝中,112例患有PSC,术后胆管狭窄发生率为27%;其余575例术后胆管狭窄发生率为13%。这些结果表明原发性硬化性胆管炎是术后胆管狭窄的一个重要原因。造成狭窄的原因目前认为是移植肝出现硬化性胆管炎复发所致[11]。
总之,肝移植术后胆管非吻合口狭窄发生原因较多,我中心临床资料统计显示,最密切的相关因素包括:是否及时有效的肝内胆管冲洗、胆管的二次热缺血时间、肝动脉血栓及动脉丢失。
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