16.0 足痛的原因之一：跖痛症

    概述

    跖痛症是指发生于跖骨头下方的前足痛, 可由解剖结构异常、病理性或医源性因素诱发。目前认为, 跖痛症主要由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所造成。因此, 彻底认识前足的生物力学及跖痛症病理学类型, 是选择正确治疗方法的前提。根据病人不同的病因及个体需要选择适宜的手术方法, 是取得良好疗效的关键。首都医科大学潞河教学医院骨科曾纪洲

    生物力学与临床

    跖痛症主要由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所造成。跖行时, 超负荷的应力可影响整个前足。应用“ 摆动周期”概念进行步态分析有助于研究跖痛症的病因学。“第一摆动期”（占0%~10%）包括足跟着地及前足与地面初接触, 受踝关节背屈控制, 胫骨可绕跟骨结节旋转。“ 第二摆动期” （占10%~30%）为足踩地胫骨滑动至距骨上方阶段。在该期, 跖痛症的常见原因为1个或多个跖骨头负荷增加, 通常为1个或多个跖骨头跖屈增加, 使前足超负荷应力趋于集中。“ 第三摆动期” （占30%~60%）从足跟抬起开始, 受比目鱼肌收缩控制。此期跖痛症发生于足跟抬高时, 且与跖骨长度有关, 过长的跖骨可使相应的跖骨头和周围软组织负荷增大。

    分期与临床表现

    原发性跖痛症

    先天性解剖结构异常导致相应跖骨头超应力负荷引起的原发性跖痛症为“ 第三摆动期”跖痛症 , 其疼痛局限于突出的跖骨头下方, 足底软组织可发生肿胀及炎症。若应力持续作用, 可发展为难治性足底角化病。骨不连或锤状趾畸形引起的跖骨跖屈也可造成原发性跖痛症,表现为“ 第二摆动期”跖痛症。“ 第二摆动期”角化病常位于相应跖骨头下方, 而“ 第三摆动期”角化病则位于跖骨头背侧。与第一跖骨列失常如拇外翻、第一跖骨过短等相关的角化病表现为特征性的“ 第三摆动期”跖痛症, 但若伴有跖趾关节半脱位, 则在“ 第三摆动期” 跖痛症症状出现前, 即可出现“ 第二摆动期” 跖痛症症状。其他造成

原发性跖痛症的病因有跖骨头或软骨非正常增大, 常由感染、肿瘤、先天性畸形如前足马蹄样畸形或其他遗传性因素造成。

    继发性拓痛症

    系统性疾病如痛风、关节炎、Morton神经瘤、跖管综合征和跖骨头骨软骨炎（Kohler-Freiberg病）等, 可间接导致前足应力超负荷, 继而引起继发性跖痛症。创伤常导致跖骨短缩、抬高或骨折脱位及软组织损伤, 并引起疼痛, 而痛风、类风湿关节炎等代谢性疾病可引起跖趾关节过伸, 导致足底压力转移至跖骨头处, 足底应力转移和脂肪垫向远端移位可导致跖痛症。

    医源性跖痛症

    跖骨截骨术后跖骨列线、长度改变或跖骨头切除术造成的医源性跖痛症较为复杂, 且发病率高。重建术后跖骨骨不连及延迟愈合、畸形愈合或截骨术后内固定,均可造成负重力转移及相邻跖骨应力超负荷。最常见的医源性因素是骨不连、骨折或第二至五趾截骨术造成的第二跖骨过度短缩。跖列抬高可引起“ 第三摆动期”跖痛症, 而跖列短缩可引起“ 第二摆动期”跖痛症。跖骨头部分切除造成的骨赘残留可引起皮下点状受压, 趾骨基底不恰当地切除也可引起跖痛症。拇外翻手术造成的第一跖骨过度短缩、第一跖列抬高及生物力学改变造成的第二跖骨骨髓水肿, 常引起足底压力向其他跖骨头处转移,导致转移性跖痛症,。因此, Toth等强强调拇外翻截骨矫形术中, 在保证较小拇外翻角的同时, 应避免第一跖骨过度短缩。

    临床诊断

    评估患足畸形程度必须先让病人处于站立负重位,再检查足趾及踝关节活动范围, 评估伸屈肌键和腓肠肌挛缩情况。检查患足有无爪形趾畸形或跖趾关节半脱位, 确定足底角化病部位和范围, 并注意有无脂肪垫移位, 仔细评估血管神经情况。负重位足正、侧、斜位摄片对前足评估有重要作用, 需测量每一跖骨相应长度及排列关系。检查可协助诊断隐匿性跖痛症, 并有助于评价周围软组织情况。超声检查可发现滑膜炎、滑囊炎、神经瘤等病理变化, 操作简单, 准确性也较高,步态分析有助于确定跖痛症类型及应力超负荷区域。

    治疗

    保守治疗

    保守治疗对于尚不严重的跖痛症疗效较佳包括伸展练习、矫形鞋治疗、胼胝体剔除、皮质类固醇注射及口服药物等。伸展练习治疗腓肠肌或腓肠肌-比目鱼肌挛缩可延长小腿三头肌, 从而降低前足应力。经理疗师指导的伸展练习可达到最好疗效。Gajdosik等研究发现,6周的伸展练习可增加踝关节最大背屈角度及伸展长度一定程度上增强了肌力。弓形矫形支具和矫形鞋是跖痛症的有效治疗方法。矫形鞋可使前足及跖骨头处的应力平均再分布, 较低的鞋跟、较贴合患足的鞋内垫设计可有效改善症状。在应力峰值最大的跖骨头近端放置特殊的鞋内垫, 可有效分散应力, 最大程度地减少前足负荷。Kang等评估采用跖骨垫治疗的13例（18足）继发性跖痛症病人, 发现跖骨垫可显著减少整体应力作用时间及最高应力峰值, 显著改善疼痛。足底胼胝体的局部剔除可减少难治性角化病跖侧压力, 缓解疼痛, 但很易复发。

    手术治疗

    若保守治疗无效可采取手术治疗, 其目的在于恢复前足正常的应力分布。手术必须恢复协调的Maestro曲线, 为跖骨头提供足够的触地面积。文献报道中包括大量跖痛症手术治疗方法, 如跖骨远端斜形截骨术（Weil截骨术）、跖骨干斜形截骨术、跖骨头切除术及跖侧髁部切除术等。

    Weil截骨术可有效维持第二至五跖骨列线, 以提供纵行减压, 恢复跖骨相对长度及跖列, 纠正脱位或半脱位, 从而使前足应力均衡再分布。该术式对跖骨过长引起的跖痛症特别有效。Khalafi等研究第二跖骨截骨术后足底应力变化, 结果发现第二跖骨下方中立位时和足跟抬高时应力分别下降36%和65%。Hofstaetter等报道应用截骨术治疗25例伴有第二至五跖趾关节半脱位或脱位的中央型跖痛症病人, 随访7年发现88%病人的治疗效果好, 美国足踩骨科协会（AOFAS）评分从48分提高至83分认为该术式能显著缓解疼痛, 减少足底胼胝体形成, 提高步行能力, 是安全有效的手术方法。改良的Weil截骨术可有效防止跖骨过度短缩。结合背侧楔形截骨的改良Weil截骨术或双层Weil截骨术, 均可有效避免跖骨过度短缩及跖骨头跖侧移位。Bolland等报道应用改良的Weil截骨术治疗类风湿前足病引起的顽固性跖痛症, 术后疼痛显著缓解,手术效果较好。截骨术中使用的锯片厚度有一定的要求, 多以1mm为佳, 而厚2mm的锯片适用于需短缩5mm以上的截骨或第二至五趾跖侧倾斜角的病例,更厚的锯片则适用于难治性角化病的病例 。截骨术技术要求较高, 短缩不充分会造成持续性疼痛, 而过度短缩会引起转移性跖痛。跖趾关节僵硬、骨不连或骨畸形愈合也是术后的潜在并发症, 漂浮趾则是术后较常见的严重并发症, 若同时行近端趾间关节融合术, 其发生率更高。因此, 行Weil截术时应避免同时行趾间关节融合术, 而伸肌键延长、屈伸肌键移位或经关节克氏针固定, 可最大程度地降低漂浮趾的发生率。

    跖骨干斜形截骨术是以往治疗跖痛症的常用方法之一户, 但病人病情并未得到明显改善。该术不能有效纠正跖趾关节脱位引起的跖痛症, 对难治性角化病的疗效也欠佳, 术后骨不连、胼胝体复发等发生率高, 远期疗效不佳。最近Morandi等报道应用跖骨干截骨术结合可吸收棒固定治疗例跖痛症, 治疗效果较好, 术后并发症少。采用的可吸收植人物可提供稳定的内固定, 有利于早期活动, 且避免了二次手术取出植人物, 是较为安全有效的手术方法。

    跖骨头切除术目前在临床上已较少应用。但对于一些类风湿关节炎引起的跖痛症、治疗方法有限的严重医源性畸形及年长而要求低的病人、前足足底溃疡的糖尿足病人, 仍可采用此方法。回顾性研究报道, 跖骨头切除术治疗继发于类风湿关节炎的跖趾关节破坏可一定程度地改善功能, 治疗效果较令人满意, 但可能造成转移性跖痛症、足趾挛缩及前足不稳, 且影响外观和总体治疗效果。

    跖侧髁部切除术一般用于治疗难治性角化病, 但可能造成跖板不稳。关节囊及韧带约束作用的丧失, 可能导致医源性不稳及跖趾关节炎。对于较大的难治性角化病, Weil截骨术是更合理的治疗方法。

    其他一些手术治疗跖痛症的方法也见报道。Boyer等报道应用跖骨颈截骨术结合近节趾间关节成形术治疗跖痛症, 取得了较好的治疗效果。Hurst等口应用微型外固定支架延长术治疗跖骨短缩引起的医源性跖痛症, 术后症状明显缓解, 并恢复了第一跖骨长度且无相关并发症, 治疗效果好。Lui等一报道应用肌腿镜技术治疗腿鞘炎引起的跖痛症, 可去除引起跖痛症的病因, 效果较好。

    总之, 跖痛症的最佳治疗方法目前仍存在争议。就大部分跖痛症而言, 采用保守治疗即可取得较好的疗效。若保守治疗无效, 应根据病人个体情况选择适宜的手术方法,可取得较好的疗效。手术设计以分散前足应力为目的, 可通过截骨术重置跖骨头, 纠正跖趾关节半脱位以缓解病人疼痛症状, 改善步行功能, 这往往能取得较好效果。