5.0 髌骨脱位及半脱位

髌骨脱位及半脱位

 

解剖学

Q角相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线的交角，正常值男性为8°~10°，女性为10°~20°，若大于此范围则有髌骨脱位的倾向。首都医科大学潞河教学医院骨科曾纪洲

 

概述

习惯性髌骨脱位的概念：也有学者称习惯性髌骨脱位为“强制性(obligatory)”髌骨脱位,指膝关节屈曲(或伸直)过程中髌骨从正常的股骨滑车轨迹中向外滑动，造成髌股关节脱位，大多在患儿行走年龄时发病。通常将习惯性髌骨脱位与先天性髌骨脱位作为两个不同的疾病，后者特指患儿出生后即出现不可复性的髌骨外侧脱位，伴随髌骨骨化中心出现延迟、发育迟缓，也被称为固定性髌骨脱位。也有学者认为习惯性髌骨脱位属于先天性髌骨脱位的一种，将先天性髌骨脱位分为固定性和习惯性(或强制性)两种。事实上，无论如何定义，习惯性髌骨脱位必然合并先天异常因素，如股骨外侧髁发育低平、髂胫束的异常附丽、MPFL薄弱等病理改变。

 

概念（定义）

Subluxation of the patella was defined as being present if the congruence angle was ≥ 16° on the Merchant radiograph.

髌股协调角:在屈膝30°轴位片上,OS为股骨滑车沟角的角平分线,RS为滑车沟最低点与髌骨中央嵴最低点连线,OS与RS的夹角为髌股协调角,简称C值。当RS位于OS内侧时,角度为负值,反之为正值(线图3)。

 

屈膝20°～30°时,若髌骨内外移动范围超过髌骨横径的1/4,则提示有髌骨半脱位。

髌骨外移距离(lateralpatellardisplacement,LPD):髌骨外缘与股骨外髁顶点的垂直距离,若超过0.5mm,对诊断髌骨半脱位有价值。

国内吉士俊等认为Q角>15°即提示髌骨有脱位或半脱位倾向

 

髌骨半脱位的生物力学

    髌骨半脱位是指股四头肌用力屈膝20°~30°时髌骨隆起于股骨外髁前方,加大屈膝时,髌骨突然向内而复位到股骨滑车沟内,同时伴有弹跳及滑脱感。此病多从青春期开始,多有外伤史,以女性最多,如屈膝30°髌骨已复位,再将髌骨推向外侧而半脱位,放开后可自动弹跳复位,病人因怕痛拒此操作。屈膝30°轴位X线片可见髌骨向外前方半脱位,髌骨倾斜角加大(图5)关节充气造影时更明显,若大于30°则髌骨复位于滑车沟内。CT摄片可在伸膝位及15°屈膝位见到半脱位。

为何在20°~30°屈膝位出现症状?从生物力学分析,在此体位只有髌骨下1/3与滑车沟上1/3接触,髌骨内侧关节面小于外侧者,滑车沟也较平浅,易于滑脱。正常膝关节有外翻角,女性因骨盆宽大而外翻更

大。当股四头肌收缩时,即向外牵拉髌骨,Q角越大,此力越大。小腿外旋时Q角更大。附着于髌骨外上方的髂胫束也牵拉髌骨向外方,外侧髌股支持带比内侧髌股支持带紧张,以及股内侧肌斜头力弱时均能使外拉力加强而致髌骨半脱位。屈膝大于30°,股内侧肌及内侧支持带变紧增加拉力使髌骨复位。屈膝时还增加髌骨向后挤压股骨之力,此力在30°屈膝位最大,外拉及压力相加,即产生向后外方之合力。当髌股关节接触面积大而均匀时,单位面积承受压应力较小。半脱位时压应力集中于较小的关节面上。因而出现弹跳及局部磨挤加重,日久导致关节损伤及退变。因此,治疗的原则是消除不利因素,恢复髌骨的动力性稳定,包括外侧挛缩的结构(髌股外侧支持带、髂胫束以及外侧肌下端附着点)松解术,内侧松弛的结构(髌股内侧支持带及股内侧肌斜头)重叠缝合术,以及髌韧带远侧附着点的外侧1/2,经内侧1/2后方移位并固定于鹅掌腱部位(图6)。

 

复发性髌骨脱位的生物力学

    此病的特点是屈膝时髌骨完全脱位于外髁外方,引起功能障碍。从生物力学上分析此病的病因与下列

因素有关:        

(一)骨骼异常:股骨滑车关节面夹角比正常约大10°(正常为140°),滑车沟变浅。高位髌骨。

 (二)软组织异常:

(1)股四头肌外侧头的异常纤维附着点及异常的筋膜带。此外,髂胫束附着于髌骨外上

角。

(2)内侧髌股韧带松弛无力或撕裂,不能制止正常的Q角外移髌骨的倾向。(3)股四头肌内侧头肌力不

足,而且往往仅附着于髌骨外上方。

 

体格检查

    髌骨研磨实验可阳性：通过压迫髌骨，并用手法使其在滑车沟内向内、外、上、下移动，当髌股关节有病变时膝关节前部疼痛。

    推髌试验阳性：屈膝50°位侧方推髌骨，髌骨一半以上超出外侧股骨髁缘。恐惧试验阳性：侧方推挤髌骨时，患者反应过敏，拒绝侧推。

 

化验检查

 

影像学检查

X线片：①Insall指数，Insall和Salvati发现髌骨长度与髌腱长度的比例为1:1.2，若此比例变异高于20%则提示髌骨位置异常，有髌骨脱位的可能；②轴位像正常情况下髌骨对称地位于股骨的滑车沟内，双侧的髌骨关节面与邻近的股骨面等距，其异常表现为髌骨倾斜，骑跨于股骨外髁的半脱位，甚至超过股骨外髁的全脱位。

CT：吴尧平等报告了通过测量股骨上髁横轴的旋转畸形来判定复发性髌骨脱位。

MRI:Apostolaki发现髌骨脱位时Hoffas髌下脂肪垫的MRI表现均不正常。尽管影像技术在髌股关节的评价中极为重要，但对髌骨脱位或半脱位的诊断取决于临床检查而不是X线片。

 

诊断及分类与鉴别诊断

    髌骨脱位分为先天性脱位、外伤性脱位和习惯性脱位三种。

    习惯性髌骨脱位和先天性髌骨脱位都是在先发育不良的基础上产生的,国内吉士俊认为习性髌骨脱位属于先天性髌骨脱位的分型之一,将先天性髌骨脱位分为先天性永久性髌骨脱位和先天滑动性髌骨脱位(即习惯性髌骨脱位)。先天性永久性髌骨脱位患者出生时即有脱位,且为固定性脱手法不能复位,往往有家庭史,常双侧受累,为少见的儿童疾病,国内曾有4代14例的最多例数系列报告。国外学者多认为先天性髌骨脱位是种特殊的疾病,不同于儿童的习惯性、复发性、强迫性或其他永久性但可复位的髌骨脱位。而习惯髌骨脱位即先天性滑动性髌骨脱位,实际上都存先天性病理因素,外伤或其他原因仅是脱位的诱因。本组5例有轻微外伤史。

 

治疗

 

入路

    屈膝试验检查髌关节间压力是否适度,若压力大,则行髌上股直肌腱内长外短的“V”形切开,屈膝位延长缝合。

 

手术方法

    根据生物力学,此病治疗的重点是松解外侧紧缩的软组织因素。修复并缩紧内侧已松弛的髌股韧带,并将股四头肌内侧头的髌骨附着点向远方移位以增强肌力。有选择地把外侧一半髌腱止点内移。

    髌骨脱位又称习惯性或复发性髌骨脱位,是指髌骨完全脱出股骨髁间沟滑移到股骨外髁的外侧。是膝关节的常见疾患之一。髌骨脱位常在股四头肌的内外侧力量不均衡和下肢发育不良的基础上发生。半数以上有膝部外伤史,易复发,部分病人呈双侧性,不经手术治疗不能自动复位。根据髌骨的稳定性依靠内外侧动力平衡的原理,采用综合肌力平衡手术治疗髌骨脱位效果满意。

    习惯性髌骨脱位是一种在膝关节发育不良的基础上反复发生的脱位,传统术式有Campbell手术、Hauser手术等。

    综合文献报道，目前约有100多种治疗复发性髌骨脱位的手术方法，其手术设计原理可分为五大类：①松解紧张的外侧支持带，②伸膝装置的近端重排，③伸膝装置的远端重排，④伸膝装置的近、远端重排，⑤髌骨切除和股四头肌成形修补手术。以下所列即为有代表性的几种术式。