- 传染性肺典非型肺炎的监护
- 作者:张心中|发布时间:2009-02-01|浏览量:1347次
1 引 言
传染性非典型肺炎又称严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)是一种由变异冠状病毒感染引起的新的呼吸道传染性疾病。自2002年11月首次在我国广东地区报告以来,全球先后有33个国家和地区受累,截止2004年3月31日,报告病例8443例(其中2003年7月11日之前8437例),死亡813例。传染性肺典型肺炎病人常急性起病,多以发热为首发和主要症状,体温多在380C以上,可有咳嗽、胸闷、关节肌肉酸痛、乏力等症状,严重者出现呼吸加速、气促或呼吸窘迫,甚至发展至急性呼吸窘迫综合征而危及生命,其病死率高达15%左右。由于传染性非典型肺炎是一种新出现的传染病,所有的治疗措施均在探索中形成,无可供借鉴的经验,因此,在对传染性非典型肺炎病人的治疗过程中进行严密监护,并及时做相应处理,也是治疗成功的关键之一。益都中心医院呼吸内科张心中
2 非重症传染性非典型肺炎的监护
所谓非重症传染性非典型肺炎是与重症传染性非典型肺炎相比而言,亦即一般传染性非典型肺炎病人,这些病人在病情进展过程中,如果采取积极有效的对症治疗措施予以干预,可不至出现危及生命的严重并发症。对这类病人的监护主要是嘱其卧床休息,避免劳累,进食高蛋白、高热量、清淡易消化食物,并适当补充液体。如果体温超过38.50C,可酌用解热镇痛剂,如复方阿司匹林等;高热者则给予冷敷、酒精擦浴等物理降温措施。对咳嗽、咳痰者酌予镇咳祛痰剂。由于传染性非典型肺炎病情在2~3周内均可处于进展状态,故应严密监测临床症状、呼吸频率、体温、动脉血氧分压、血氧饱和度等动态变化,一旦病人出现呼吸急促或动脉血氧分压低于9.3kPa(70mmHg),或血氧饱和度低于0.93,应及时给予氧气疗法。部分传染性非典型肺炎病人伴有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状时,应加大补液量,液体量每日可达3000ml左右,以防止脱水,同时适当应用抗胆碱药物如山莨菪碱、东莨菪碱等以改善症状。此外,还应注意加强心理治疗,消除病人的恐惧、焦虑等不良情绪,增强其战胜疾病的信心。
3 重症传染性非典型肺炎的监护
据报告,大约0.30的传染性非典型肺炎病人属于重症病例,其中部分病人可进展至急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征,甚至死亡,因此,对重症病人必须进行严密动态监护,发现异常情况,应及时采取措施予以相应的处理。
3.1 一般监护
重症传染性非典型肺炎病人的一般病情监护与非重症病人基本相同,但重症病人必须加强对生命体征、液体出入量、心电图及血糖的监测,若血糖高于正常水平,宜应用胰岛素控制其在正常范围,可能有助于减少并发症。同时应加强皮肤、口腔、眼睛护理,预防尿道感染;定时对病人变换体位,既可有效预防褥疮,又可增加肺内气体分布,减少痰液潴留。
3.2 氧气疗法监护
对重症传染性非典型肺炎病人,即使在休息状态下无缺氧表现,也应给予持续鼻导管吸氧;出现呼吸急促、紫绀、烦躁等低氧血症(动脉血氧分压低于80mmHg)或呼吸衰竭(动脉血氧分压低于60mmHg)等表现时,应给予较高浓度的氧气吸入,使血氧饱和度维持在0.93或以上,必要时选用面罩吸氧。若吸入氧浓度超过0.40时,血氧饱和度低于0.93或经充分氧疗后,血氧饱和度虽能维持在0.93,但呼吸频率仍在30次/分或以上,呼吸负荷仍保持在较高水平,均应及时考虑无创人工通气。
3.3 无创正压人工通气监护
对于在呼吸频率超过30次/分、吸入氧浓度大于0.40条件下,血氧饱和度低于0.93时应行无创正压人工通气;而对于意识障碍、呕吐或上消化道出血、大量气道分泌物并排痰能力障碍、血流动力学不稳定和有多器官功能损害、需要行紧急气管插管等危及生命的情况,以及不能配合者,均不宜施行无创正压人工通气治疗。
无创正压人工通气可以改善肺的氧合功能和呼吸困难症状,使病人度过危险期,同时还可能减少有创通气的应用。常用模式有持续正压通气和压力支持通气加呼气末正压通气,持续正压通气常用压力水平一般为0.39~0.98 kPa(4~10cmH2O),呼气末正压通气水平一般0.39~0.98 kPa (4~10cmH2O),吸气压力水平一般1.3~2.4 kPa (10~18cmH2O)。吸入氧浓度低于0.60时,应维持动脉血氧分压高于9.3kPa (70mmHg)或血氧饱和度大于0.93。
使用无创正压人工通气时,应选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩,并全天持续应用(包括睡眠时间),间歇时间不能超过30分钟。开始通气时,压力水平应从低压开始,逐渐增加至预定的压力水平。咳嗽剧烈时,应考虑暂时断开呼吸机管道,以避免发生气压伤。同时还应注意防止多种并发症,如温化湿化不充分所致的口干、咽干与痰液不易咳出,面罩选择和配带不适所致的面部压伤,张口呼吸和压力较高所致的胃肠胀气、误吸等。若使用无创正压人工通气2小时仍未改善呼吸困难,使血氧饱和度高于0.93时,可考虑改为有创人工通气。
3.4 有创正压人工通气的监护
对于传染性非典型肺炎病人不能耐受无创正压人工通气治疗、或呼吸困难无改善、氧合改善不理想、动脉血氧分压低于9.3kPa(70mmHg)且病情有恶化趋势者,以及病情危及生命或多器官功能衰竭,需要紧急气管插管抢救者,均可施行有创正压人工通气。建立人工气道的途径,可在严格防护条件下行经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管,为安全起见,只有在先行建立其它人工气道后,方可实施气管切开。通气模式多选用压力限制型,如早期可选用压力调节容量控制加呼气末正压通气、压力控制或容量控制加呼气末正压通气,好转后可改为同步间歇指令通气加压力支持通气加呼气末正压通气,脱机前可用压力支持通气加呼气末正压通气。通气参数设置宜应用小潮气量(6~8ml/kg),适当增加通气频率,限制吸气平台压低于4.7 kPa (35cmH2O);加用适当的呼气末正压通气0.5~2.0 kPa(5~20cmH2O),平均1.0 kPa(10cmH2O),保持肺泡呈开放状态,使萎陷的肺泡复张,同时还避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。通气过程中,对呼吸不协调及焦虑者应予以充分镇静,如安定10mg,静脉注射,继之以20~30 mg加入100ml液体内持续静脉滴注维持;马来酸咪达唑仑(midazolam maleate)3~5 mg静脉注射,继之以0.05~0.2.0mg.kg-1.h-1维持。必要时应用肌松剂,如维库溴铵(vecuronium bromide)4 mg静脉注射,以防氧合功能下降。
在实施有创人工通气过程中,应密切监护病人的自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步,通气量合适,病人则安静;如病人烦躁、人机对抗,多为通气不足或痰堵,应及时清除痰液,增加通气量。同时还应定期监测血气改变,并根据结果及时调节呼吸机参数,原则上应维持动脉血氧分压高于9.3kPa (70mmHg)、血氧饱和度大于0.93。应加强气道的加温湿化,以保护气道黏膜纤毛及腺体的正常分泌功能。掌握正确的吸痰方法,既避免造成气管黏膜损害,又可保持呼吸道通畅。此外,还应注意观察血氧饱和度病人的神志及有无缺氧表现,保持气管插管在正常位置,长期置管者应定时放气。还应常规放置胃管,防止胃肠胀气,并定时抽吸胃内容物,管饲营养。
3.5 其他监护
重症传染性非典型肺炎病人多给予糖皮质激素治疗,以减少肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化,并改善肺的氧合功能。合理使用糖皮质激素并没有增加继发性感染的发生率,但长期、大剂量使用,则有可能出现继发性细菌、真菌等感染,故在使用糖皮质激素过程中,应注意观察有无继发感染或骨质疏松和股骨头缺血性坏死的征象。同时,还应注意监护心、肺、肝、肾功能及电解质与酸碱平衡,发现异常,应及时予以相应处理。
(原文已发表在新医学杂志)